Descripción y objetivos de la Guía Terapéutica

Dicen los coordinadores de la Guía terapéutica (GT), y lo dicen con conocimiento, que el objetivo de la misma es próporcionar información sanitaria científica, objetiva, completa y actualizada. Y añaden que está orientada a conseguir una asistencia terapéutica de calidad, basada en la mejor selección de medicamentos. A día de hoy, esto es incuestiónable. Seis ediciones anteriores y su extraordinaria implantación en todo el territorio avalan su rigor científico. Pero siendo esto cierto, no es realmente el único mérito de esta obra, ya que las estanterías de algunas bibliotecas de múchos centros sanitarios están llenas de libros científicamente rigurosos que nadie consulta ni utiliza, algo que no ocurre con la GT, que es un libro ampliamente consultado por los médicos de familia. Y es que yo creo que la GT tiene una cualidad más que la hace imprescindible para todos los profesionales de la Medicina Familiar: su utilidad en la práctica clínica diaria. Si entendemos la utilidad como la capacidad que tiene una cosa de servir o de ser aprovechada para un fin determinado, tenemos que reconocer que la GT es extraordinariamente útil. Lo es en formato papel, pero lo es más aún online, y alcanza su máxima expresión cuando está integrada en la historia clínica, donde, ante un diagnóstico (abarca más de 400 problemas de salud), te propone, de forma no intrusiva, diferentes opciones terapéuticas. Sin duda alguna, esto consigue reducir la variabilidad y mejora, en todos los sentidos, la calidad de la prescripción. Indudablémente es así.

Quiero hacer una confesión. Cuando más agradezco la existencia de la GT y disponer de ella, es cuando cualquier día, a media consulta, me encuentro con una patología relativamente infrecuente, de esas que ves una vez cada 3-4 meses, y a la hora de indicar un tratamiento no recuerdo, por más que busco en mi memoria, el fármaco o la dosis... mientras mi paciente, al otro lado de la mesa, me mira confiado, esperando. Es entonces cuando la GT acude en mi auxilio como un verdadero salvavidas. Sonrío y elijo lo que me propone. ¿Te pasa también a ti? Imagino que sí. Pues, por eso, yo creo que la extraordinaria calidad científica de la GT, junto con su innegable utilidad práctica en el día a día, hace que sea un verdadero superventas y alcance ya ¡la séptima edición!

Además, como en tantas obras y proyectos de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), nos encontramos ante una obra coral en la que, con el soporte de semFYC Ediciones, participan miembros del Comité Editorial y de los grupos de trabajo de la semFYC y la Fundació Institut Català de Farmacologia, coordinados de forma excelente por los doctores Jordi Vilaseca y Jordi Espinàs.

A todos ellos, quiero hacerles llegar en mi nombre y en el de la Junta Directiva de la Sociedad que presido mi felicitación y reconocimiento por el trabajo bien hecho.

Y a nosotros (a ti, querido lector, y a mí) solo nos queda alegrarnos por tener en nuestras manos una obra imprescindíble que, además de mejorar la calidad de nuestro trabajo de cada día, consigue hacerlo un poco más fácil..

En octubre de 2018, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió una nota informativa dirigida a los profesionales donde explicaba que el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) europeo había evaluado el impacto que las reacciones adversas asociadas a las quinolonas que afectan a los sistemas nervioso (neuropatía periférica, psicosis, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones, pensamientos autolíticos, confusión, alteraciones de la audición o la visión, o de los sentidos del gusto y el olfato) y musculosquelético (tendinitis, rotura tendinosa, mialgia, debilidad muscular, artralgia y edema articular) que tenían un carácter incapacitante eran de duración prolongada y potencialmente irreversibles, y recomendaba, por un lado, valorar la relación beneficio-riesgo de este grupo farmacológico en cada situación clínica y, por otro, informar a los pacientes con el objetivo de prevenir dichas reacciones.

Estas dos actividades, valorar la relación beneficio-riesgo para seleccionar el tratamiento más adecuado a las diferentes situaciones clínicas y dar información a los pacientes, son habituales en las consultas y, al mismo tiempo, son complejas. Para ello los profesionales han de disponer de información de calidad y tener tiempo en la consulta para desarrollarlas.
Desde la primera edición en el año 2002, la Guía terapéutica en Atención Primaria. Basada en la selección razonada de medicamentos (GT) ha intentado acompañar a los médicos aportando una selección de medicamentos para unos 400 problemas de salud. Como se ha explicado en anteriores ediciones, para hacer la selección y la posterior actualización se continúa utilizando las indicaciones del método de prescripción razonada de medicamentos descritas por la Organízación Mundial de la Salud (OMS)¹. Este método permite jerarquizar los tratamientos y ayuda a tomar decisiones y a poderlas argumentar. Aunque la guía pretende ser muy práctica y no está planteada como una guía de práctica clínica en un sentido estricto, aporta algunos elementos que pretenden ayudar a reforzar la toma de decisiones. Estos elementos están recogidos en el apartado de observaciones y en la asignación de un grado de recomendación (GR) que tiene como objetivo clasificar los fármacos seleccionados para cada problema en tres categorías en función de la información sobre la eficacia que se dispone en este momento. De esta manera, y después de una revisión no sistemática de las bases de datos SIETES (www.icf.uab.es) de la Fundació Institut Català de Farmacologia, PubMed y la Cochrane Library, se han establecido estas tres categorías: el grado A de evidencia científica se ha otorgado a la que procede de ensayos clínicos controlados o de metanálisis; el grado B representa una evidencia procedente de otros estudios, pero no de ensayos clínicos, y el grado C corresponde a las opiniones de expertos.

Pero el proceso terapéutico no acaba en la receta. Como hemos comentado anteriormente, es importante aportar información al paciente para que este participe en el proceso terapéutico. Esta información no solo consiste en explicar cómo se ha de tomar la medicación, sino también incluye el conocer la patología a tratar, fijar unos objetivos terapéúticos individualizados y dar a conocer cuáles son los elementos que ayudan a que el paciente participe en el seguimiento del proceso. A través de la Guía en formato electrónico se puede acceder también a los documentos de la Guía práctica de la salud donde se puede encontrar información escrita dirigida a los pacientes.

Además de la selección de tratamientos para los problemas de salud y para algunas de las situaciones clínicas diferenciales que se plantean en muchos problemas, la GT incorpora otros elementos de interés imprescindibles para hacer una prescripción razonada. Una parte destacable es la información sobre los medicamentos. La GT presenta una información a modo de ficha de los fármacos seleccionados que ayudan al manejo de los mismos aportando información sobre los efectos indeseados más frecuentes, las contraindicaciones, la posibilidad de ajustarlos a las diferentes situáciones de los pacientes, como la insuficiencia renal o el embarazo, así como las presentaciones y el precio, que podémos encontrar en el mercado farmacéutico y que son de gran utilidad para hacer la receta.

Otros elementos básicos que ha de acompañar a la selección del tratamiento es tener en cuenta las características de los pacientes para hacer esta selección y planificar un buen seguimiento. Por ejemplo, el dolor asociado a la artrosis es uno de los motivos de consulta más habituales entre nuestros pacientes de edad avanzada. Muchos de ellos necesitan en algún momento recibir un tratamiento analgésico. Indicar un antinflamatorio no esteroideo (AINE) cuando el paracétamol se ha mostrado ineficaz es una situación habitual en las consultas. Valorar la función renal y el uso de otros fármacos nefrotóxicos como un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) junto con un diurético es un ejercicio necesario para establecer la idoneidad del triple tratamiento, dado el riesgo de fracaso renal agudo. A pesar de la adecuación que se realice (en la dosis y en la duración del tratamiento), un seguimiento del mismo es una de las tareas imprescindibles para prevenir el riesgo asociado. La GT no solo hace una recomendación general, sino que, dentro de lo posible, intenta ajustar la selección a aquellas situaciones clínicas que suponen un cambio en el fármaco de elección seleccionado, o en la dosis, para una mayoría de pacientes. En este sentido se hace un esfuerzo en la difícil tarea de adecuar el tratamiento a algunas de las características de cada caso. Por otro lado, como indicábamos antériormente, el proceso no acaba en la receta. Hacer un seguimiento de los pacientes es una de las actividades que el médico de familia tiene bien incorporada. Seguimiento para ver si funciona el tratamiento, para conocer la adherencia de los pacientes, para evaluar la aparición de efectos adversos y para valorar la necesidad de realizar ajustes en el tratamiento, reducir o aumentar dosis, retirar el fármaco o cambiar por otro principio activo.

A modo de repaso, podemos decir que la prescripción razonada incluye la valoración del paciente, el establecer unos objetivos terapéuticos, la propia selección del tratamiento de elección y las alternativas, la información al paciente y el seguimiento. Pero no queremos olvidarnos de mencionar aquí un concepto de suma importancia: la terapéutica no solo son los medicamentos, incluye también las medidas no farmacológicas. Estas no solo están siempre presentes y acom­pañan a los fármacos, sino que, en muchas ocasiones, suponen el tratamiento de elección. En la GT hay medidas no farmacológicas en todos los problemas de salud. También para estas medidas terapéuticas se ha hecho el esfuerzo valorar el GR. En esta ocasión, el GR es no solo más difícil de establecer, sino menos informativo, ya que algunas medídas no farmacológicas son difíciles de incluir en la metodología de un ensayo clínico.

Nuestro deseo es que la GT sea útil para acompañar al médico en la consulta diaria, aportándole información práctica para cubrir las necesidades informativas más habituales a las que se enfrentan estos profesionales en su día a día. Aunque va dirigida especialmente a los médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, también puede ser una referencia para otros médicos especialistas y para enfermería. Y, si nos permitís ser un poco más ambiciosos, puede ser una referencia para la enseñanza de pregrado en las facultades de medicina, la formación continuada y para la investigación.