Acerca de

Descripción y objetivos de la Guía Terapéutica

Presentación

Prólogo

Introducción y método de trabajo

1. Criterios de selección

2. Procesos de selección

3. Revisión y sistemática

4. Independencia

5. Actualización

6. Otros servicios

Objetivos de la Guía

Participación y propuestas de mejora

Presentación de la 6.a edición

Quisiera agradecer en nombre de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) al Comité Editorial de la Guía Terapéutica en Atención Primaria. Basada en la selección razonada de medicamentos, y en especial a sus dos coordinadores, su entrega e ilusión sin la cual no sería posible estar delante de la sexta edición de la Guía Terapéutica. Así mismo, también quisiera agradecer la colaboración de la Fundació Institut Català de Farmacologia, de forma institucional, por estos quince años de trabajo conjunto ininterrumpido, y de forma personal, a las dos revisoras de la obra, Carmen Asensio y Dolors Rodríguez, y también a Eduard Diogène, actual jefe de servicio de Farmacología Clínica del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. Esta es una obra colectiva en la que el Comité Editorial cuenta con la participación de personas provenientes de toda la Federación de la semFYC, y también ha incorporado a miembros de los grupos de trabajo de la semFYC en un esfuerzo de discusión y consenso.
 
Una obra editorial de quince años de evolución y trabajo se encuentra en pocas sociedades científicas y sin duda su éxito se ha basado en su adaptación práctica al manejo de los principales problemas de salud que se atienden y abordan desde la Atención Primaria. Las recomendaciones son claras y están basadas en los criterios de selección de fármacos de la Organización Mundial de la Salud. Es por ello que esta obra se ha convertido en indispensable para el médico de familia y su práctica clínica diaria. Su ergometría permite un abordaje rápido y bien clasificado del problema de salud. Su comodidad se traslada también a la nueva página web que ofrece una jerarquía fácil y un manejo rápido y directo, con un diseño amigable y claro. Además incorpora consejos de salud para cada uno de los problemas lo que aumenta todavía más su utilidad. Sin duda el dar consejos a modo de ejemplo de cómo el paciente debe medirse la presión arterial en su domicilio o en la farmacia, aumenta la corresponsabilidad y autogestión del paciente.
 
La Guía Terapéutica ha sido incorporada en muchos Servicios de Salud de diferentes Comunidades Autónomas como una ayuda en la toma de decisiones de sus profesionales, y para ello se ha realizado un enorme esfuerzo elaborando una base de datos de la misma para su interconectabilidad con las historias clínicas informatizadas de cada una de las Comunidades Autónomas, en ello cabe agradecer la labor de los coordinadores y de semFYC Ediciones.
 
El objetivo de la Guía Terapéutica es dar apoyo a las decisiones terapéuticas del médico de familia y este se ha cumplido, la prueba está en que es muy difícil encontrar un centro de salud en España donde no se maneje esta obra editorial. Espero que sea del agrado de los profesionales que la manejarán y consultarán, sabiendo que como toda obra editorial de la semFYC está abierta a sugerencias y mejoras que nos puedan indicar.
 
Enhorabuena al Comité Editorial y adelante con esta sexta edición.
 

Josep Basora Gallisà

Presidente de la semFYC



Prólogo de la 6.a edición

Después de cinco ediciones y casi 15 años de trabajo, se presenta una nueva edición de la Guía Terapéutica en Atención Primaria. Esta guía, como indica su subtítulo, Basada en la selección razonada de medicamentos, se ha elaborado y se continúa actualizando según las indicaciones del método de prescripción razonada de medicamentos descritos por la Organización Mundial de la Salud. Este método, explicado en la introducción de esta edición, permite ordenar las ideas y ayuda a tomar decisiones. Es un método especialmente útil que ha servido para situar las novedades y ha permitido tener unos criterios con los que defender las diferentes alternativas propuestas, más allá de lo que permite el análisis de las pruebas científicas sobre la eficacia de los fármacos. También ha servido para facilitar la comunicación entre los autores y para garantizar la transparencia de las recomendaciones seleccionadas frente a las controversias que suelen generar.
 
Cada día, la información científica resulta más accesible, tanto para el médico de Atención Primaria como para los pacientes. Sin embargo, la enorme cantidad de información disponible no asegura su correcta utilización: es más, a veces el exceso de información provoca desinformación. Actualmente, la dificultad reside precisamente en la selección de la información. Para ello, es imprescindible mantener un espíritu crítico para poder asignar un valor a la evidencia científica y saber en qué medida puede aportar algo a nuestros pacientes.
 
En los últimos años se han desarrollado diferentes métodos para clasificar las recomendaciones en diferentes niveles de evidencia según las pruebas científicas en las que se basa y, de esta manera, asignar un determinado grado de recomendación. Aunque la Guía Terapéutica no es una guía de práctica clínica en un sentido estricto y no solo tiene en cuenta la eficacia de los medicamentos recomendados, se ha hecho un esfuerzo por asignar a cada propuesta un grado de recomendación. Para ello se ha utilizado la base de datos SIETES (www.icf.uab.es) de la Fundació Institut Català de Farmacologia, el MEDLINE y la Cochrane Library. Se han establecido tres categorías de evidencia científica. El grado A, se ha otorgado a la que procede de ensayos clínicos controlados o de metanálisis. El hecho de que existan ensayos clínicos que hayan estudiado la eficacia de un fármaco no quiere decir más que eso. Al clasificar la evidencia de grado A, no se especifica si los ensayos clínicos incluyeron a pacientes muy diferentes o muy semejantes a los que podemos ver en las consultas. Es posible que los ensayos se hayan realizado en poblaciones diferentes, que hayan sido tan escrupulosamente seleccionados que presenten pocas patologías concomitantes y no tengan una edad muy avanzada. Hay que tener claro que, mayoritariamente, los ensayos clínicos están diseñados para comparar principalmente diferentes fármacos entre sí y no tanto para conocer a qué alternativa farmacológica responderán mejor los pacientes que se encuentran en la práctica clínica. El grado B representa una evidencia procedente de otros estudios pero no de ensayos clínicos y el grado C corresponde, simplemente, a las opiniones de expertos; a pesar de las limitaciones, este grado de recomendación es una forma de orientar si los tratamientos escogidos están basados en alguna prueba científica o están recogidas de un consenso.
 
Para la mayoría de problemas de salud se han seleccionado aquellas circunstancias que pueden modificar el tratamiento de elección, incluyendo la no mejoría con el mismo, indicando el fármaco adecuado para cada caso. En la casi totalidad de problemas de salud se señalan, de forma sucinta, aspectos prácticos en el manejo de los tratamientos indicados.
 
Para los fármacos propuestos se ha elaborado una tabla en la que se exponen los efectos indeseables y contraindicaciones así como un conjunto de comentarios útiles acerca de sus características y forma de uso. Estos comentarios se acompañan de iconos que ilustran rápidamente algunas de las características del fármaco a utilizar como pueden ser la necesidad de modificar la posología en la insuficiencia renal o hepática, el interés de la monitorización plasmática de los niveles del fármaco utilizado o de realizar controles analíticos de efectos secundarios, el grado de seguridad en el embarazo y en la lactancia. Finalmente, para facilitar la prescripción del fármaco escogido, la Guía Terapéutica ofrece las especialidades farmacéuticas que lo contienen y su precio. La información recogida en estas tablas es la facilitada por la ficha técnica publicada por la Agencia Española del Medicamento (www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm) y la que aparece en la Base de Datos del Medicamento y Parafarmacia (BOT) del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
 
Desearíamos que la lectura de esta obra proporcionase elementos que faciliten la tarea del día a día de los médicos de familia a sabiendas que la prescripción de medicamentos es un acto de toma de decisión en que cada médico ejerce su responsabilidad profesional y ética. Esta responsabilidad es compartida con el paciente y acaba formalizándose en un compromiso. En las patologías crónicas y en las situaciones de mayor comorbilidad, médicos y pacientes se enfrentan al problema de ajustar los diferentes regímenes de tratamiento a la realidad cotidiana. En estos pacientes, muchas veces polimedicados, es necesario plantear cuál es la duración óptima de los tratamientos. La prescripción razonada propone, como herramienta básica, el seguimiento de los pacientes para valorar su evolución y la posibilidad de que el tratamiento pueda ser modificado o interrumpido si no resulta útil o si aparecen reacciones adversas. La posibilidad de retirada se ha de plantear desde el mismo momento de la prescripción y es un proceso continuo (prescripción-deprescripción) que debe adaptarse a cada persona y circunstancia. En estas decisiones, que implican no solo valorar el beneficio-riesgo, sino la posibilidad de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, es crucial la aceptación por parte de este o de sus cuidadores.
 
Deseamos poder cumplir con nuestro principal objetivo que no es otro, sino el de ofrecer a cada paciente la mejor alternativa terapéutica disponible, con la información necesaria para su correcto cumplimiento y con el seguimiento adecuado a su situación clínica.


Dolores Rodríguez y Carmen Asensio


Introducción y método de trabajo

La Guía Terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos (GT) se editó por primera vez en papel en el año 2002, su web se creó en 2005 y en 2013 apareció su aplicativo (app) para móviles. La GT tiene como objetivos principales ser una obra honesta, independiente y práctica y por tanto merecedora de la confianza que tantos y tantos médicos y médicas de familia han depositado en ella.


1. Criterios de selección

¿Para qué queremos seleccionar medicamentos? Pues la respuesta es clara: para ofrecer a los pacientes la mejor propuesta terapéutica existente a sus problemas de salud.

En primer lugar, los médicos debemos proponer un tratamiento en base a su eficacia. Pero esta razón, aunque esta es necesaria no es suficiente y no podemos, por tanto, prescribir en función de este único criterio.

La mayoría de los ensayos clínicos nos informan de la eficacia de los fármacos respecto al placebo. No obstante, para los médicos clínicos, conocer si un fármaco es mejor que nada tiene escaso interés práctico. Nosotros no solo queremos saber cuál es la eficacia de un fármaco sino que también nos interesa, tanto o más, contextualizar su utilidad real en medio de la inmensa oferta de medicamentos de los que disponemos hoy en día y, sobre todo, lo que este fármaco aporta en relación a las alternativas disponibles. Ante un nuevo medicamento hay que distinguir si este representa una simple novedad comercial, una novedad tecnológica-industrial (nuevo sistema de liberación, un isómero o un metabolito) y, lo más importante, si es realmente una innovación, es decir si representa una mejora terapéutica respecto a las opciones ya existentes.

Además, se debe conocer si es igual de seguro (poco o mucho) o si conocemos bien su potencial capacidad de producir efectos secundarios (experiencia de uso). En este sentido, la información que a este respecto pueden proporcionar la mayoría de ensayos clínicos es bien escasa. En los últimos años, hemos visto retirar del mercado muchos medicamentos que habían sido autorizados por sus supuestas mejoras o beneficios.

A su vez, como gestores de recursos públicos, también nos interesa conocer el precio de los medicamentos. Consideramos que se ha de procurar que los recursos sean utilizados y distribuidos de forma eficiente y con equidad. No tendría sentido que un médico eligiera el medicamento más caro de entre dos posibilidades con las mismas características.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, la GT se elabora siguiendo el método de prescripción razonada que la OMS propone desde el año 1998, y se define como la selección del medicamento adecuado, de la dosis y duración correctas, a un coste razonable, acompañado de una comprensible información al paciente y con un seguimiento planificado.
 

2. Proceso de selección

A. Selección de medicamentos para un determinado problema de salud.
En este proceso se efectúa el análisis comparativo de las diferentes alternativas farmacológicas y no farmacológicas existentes en nuestro entorno, basándose en cuatro propiedades esenciales y siguiendo una jerarquía de prioridades:

  • Eficacia. La eficacia del fármaco propuesto se muestra con un grado de recomendación (GR) según los criterios de nivel de evidencia de la US Agency for Health Care Policy and Research. Esta evidencia la recogen los farmacólogos clínicos de la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF).
  • Toxicidad. Su conocimiento va ligado a la experiencia de uso y, por este motivo, la información que se tiene de la seguridad de los medicamentos nuevos es limitada. Algunos de ellos son aprobados a partir de estudios efectuados en unos miles de pacientes y durante un tiempo limitado para problemas de salud que afectan a millones de personas y que probablemente los recibirán durante años. El Comité Editorial considera prudente que, ante un nuevo medicamento, antes de recomendarlo, se conozca bien su seguridad y su lugar en terapéutica.
  • Comodidad, entendida como el conjunto de propiedades que facilitan o dificultan el cumplimiento de los tratamientos (posología, vía de administración, etc.).
  • Coste. Sin duda es un criterio importante de selección dado que buena parte de los medicamentos, en nuestro país, se financian con fondos públicos.

También se tienen en consideración otros criterios como la necesidad de seguir una política antibiótica o la pertinencia de una vía de administración. Este conjunto de criterios deben quedar claros al lector para que pueda entender por qué se selecciona un fármaco y no otro que en la práctica pueda ser comúnmente utilizado.
 
B. Adecuación de la selección a las características propias del paciente.
Consiste en considerar las circunstancias que podrían modificar la prescripción de la estrategia terapéutica de elección (en la GT se contemplan como «circunstancias modificantes»): la falta de respuesta a un tratamiento anterior (la no mejoría o mejoría parcial), la presencia de un tratamiento previo con fármacos que podrían provocar interacciones, la presencia de características que puedan contraindicar un determinado tratamiento, la gravedad de una determinada patología o la presencia de alguna otra patología concomitante, etc.
 

3. Revisión y sistemática

El Comité Editorial se distribuye el trabajo entre dos grupos. Un grupo prepara y actualiza el contenido de los problemas de salud y el otro redacta las fichas relacionadas con los fármacos.

Los farmacólogos consultores de la FICF son los referentes cuando existen dudas sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos incluidos o de aquellos que sean planteados como posible alternativa.

Desde su inicio, la GT también cuenta con un consultor especialista en enfermedades infecciosas.


3.1. Problemas de salud

Para su actualización se han establecido dos tipos de sistemática que los miembros del Comité Editorial utilizan, según sus posibilidades y que han ido alternando desde la primera edición de la GT en papel:
  • Sistemática exhaustiva periódica «a domicilio» que ofrece la página Pubmed a través del servicio My NCBI, a partir de palabras clave predefinidas. Revisión de índices (eTOCs) de revistas médico-clínicas y de fármacos así como la web de SIETES: http://www.sietes.org/.
  • Revisión oportunista a partir de algunas webs de revistas y boletines de información terapéutica de las comunidades autónomas, que también se recomiendan en la parte de Servicios de esta web.
 

3.2. Fichas de fármacos

Los contenidos se han elaborado a partir de la base de datos de medicamentos del Consejo General de Colegios Farmacéuticos y la Agencia de Evaluación del Medicamento.

Periódicamente se realiza una revisión específica de alguno de los campos de las fichas, que permite actualizar y uniformizar la información: insuficiencia renal o hepática, clasificación en el embarazo y lactancia, interacciones alimentarias, interacciones medicamentosas o efectos secundarios. 
 

4. Independencia

Es muy importante resaltar que la GT la realiza exclusivamente la semFYC con carácter independiente de la industria. Esta independencia se considera, desde su primera edición, un requisito indispensable para asegurar la confianza con las propuestas terapéuticas.

Para elaborar sus propuestas, la GT tiene en cuenta las recomendaciones que elaboran las sociedades científicas cuando estas proponen una selección de medicamentos realizada con los mismos criterios que propone la OMS.

 

5. Actualización

La edición en papel de la GT se actualiza cada tres años pero dada la permanente aparición de nueva información sobre los fármacos existentes, así como la aprobación de nuevos medicamentos que han de ser situados en el contexto de los ya existentes, hace necesario que la web de la GT está en continua actualización.

El Comité Editorial y sus consultores son los encargados de revisar de forma detallada el contenido de la web con el fin de realizar una actualización anual de todos los problemas de salud, fármacos, anexos y bibliografía.

Fecha de última actualización: febrero de 2017.
 

6. Otros servicios

La web ofrece más información complementaria a través de los anexos donde se añade información más completa y detallada, y del apartado Servicios, donde se facilitan enlaces para acceder a datos sobre nuevos medicamentos, a los boletines de las comunidades autónomas, revistas y textos sobre medicamentos, revistas de medicina, selección de artículos (de la FICF) o alertas farmacológicas, entre otras cosas.
 
Además la web incluye las hojas informativas dirigidas al paciente de la Guía Práctica de la Salud (http://guiapractica.semfyc.info/), otra obra destacada de la semFYC. Estas aparecen como «enlaces relacionados» al final de la ficha del problema de salud, y se pueden descargar para imprimir desde la consulta y entregar al paciente. La mayoría de estas hojas informativas se actualizaron en el año 2013.

En definitiva, la GT pretende facilitar la compleja labor del médico y médica de familia en la elección del mejor tratamiento, mediante criterios de priorización razonada entre la oferta terapéutica existente, y en dar la mejor información al paciente.


Objetivos de la Guía

El objetivo de la Guía Terapéutica es proporcionar información sanitaria científica, objetiva, completa y actualizada, a los profesionales sanitarios y, muy especialmente, a los médicos y médicas de Atención Primaria. Está orientada a conseguir una asistencia terapéutica de calidad, basada en la mejor evidencia disponible. Con esta finalidad, ofrece a los profesionales sanitarios el abordaje terapéutico de alrededor de 400 problemas de salud por los que la población puede acudir a la consulta en los centros de Atención Primaria.

La web no está dirigida a informar a los pacientes ni a sus familiares. En ningún caso la información contenida en esta página puede sustituir la relación entre un médico y su paciente.
 

Participación y propuestas de mejora

Para el Comité Editorial es muy importante la participación de sus usuarios. En la introducción de la primera edición de la GT en papel se señalaba que «...el acuerdo con los tratamientos propuestos será mayoritario o al menos esto es lo que pensamos. Pero también existirán desacuerdos. Nos complacería mucho que hicierais llegar a la semFYC vuestros puntos de vista, desacuerdos y propuestas de mejora». Si quieres enviar algún comentario o propuesta de mejora de la web, puede hacerse desde el apartado Contacto.

Y, como decíamos también en anteriores ocasiones, «confiamos y deseamos sobre todo ofrecer a todos los médicos de familia una obra honesta y práctica». Con esta convicción la hemos elaborado y con este objetivo hemos trabajado para todos sus usuarios. Esperamos no defraudar vuestras expectativas.
 

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