Diabetes mellitus tipo 2

CIE-10: E11
CIAP-2: T89, T90

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Medidas no farmacológicas durante 3-6 meses

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Mal control con medidas no farmacológicas 850-2.550 mg/d (en 1-3 tomas) vo A
No tolera metformina o está contraindicada 30-120 mg/d vo, antes del desayuno (1 toma al día) A
2,5-20 mg/d (en 1-3 tomas) vo A
Control no aceptable con AO en monoterapia
Control no aceptable con dos AO Suspender sulfonilurea e iniciar insulina NPH y metfomina 0,1-0,2 UI/kg/d sc, antes de acostarse A
850 mg/8 h vo A
Control no aceptable y no es posible tto. con insulina Asociar la sitagliptina a metformina y  sulfonilurea A
A
100 mg/d vo (precaución en pacientes > 74 a) A
Asociar la pioglitazona a la metformina y sulfonilurea A
A
15-30 mg/d vo (máx. 45 mg/d) A
Control no aceptable en el caso anterior o muy mal control glucémico (HbA1c > 10%) o dosis única de insulina > 30 UI Insulina NPH 0,3-0,5 UI/kg/d (repartida en 2 tomas: 2/3 mañana y 1/3 noche), antes de la comida A
850 mg/8 h vo A
IRC moderada (FG 30-59 ml/min) Con precaución y ajustar dosis según función renal
IRC moderada, si no hay mejoría Asociar insulina NPH a sulfonilurea y metformina A
A
0,1-0,2 Ul/kg/d sc (dosis nocturna) A
IRC moderada, si no hay mejoría ni es posible tto. con insulina Asociar sitagliptina a metformina y sulfonilurea A
A
50 mg/d vo (precaución en pacientes >74 a) A
Asociar pioglitazona a metformina y sulfonilurea A
A
15-30 mg/d vo (máx. 45 mg/d) A
Asociar repaglinida a metformina B
0,5-1 mg/d (máx: 16 mg/d) vo B
IRC grave (FG < 30 ml/min) Suspender metformina y sulfonilureas e iniciar insulina NPH dosis nocturna A
IRC grave, si no hay mejoría repartir en dos tomas C
25 mg/d vo C
IRC grave, si no hay mejoría ni es posible tto. con insulina 25 mg/d vo A
Evitar si FG < 20 ml/min 0,5-1 mg/d (máx: 16 mg/d) vo B
15-30 mg/d vo C

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
Educación diabetológica reglada y consensuada con el paciente y/o sus familiares. Es el eje básico del tratamiento y debe favorecer el autocuidado. Iniciar progresivamente en el momento del diagnóstico y mantener durante el seguimiento (dieta, ejercicio, fármacos, autocontrol, complicaciones, etc.). Puede ser individual y grupal. Es necesario motivar e implicar al paciente para tener la mayor autonomía y calidad de vida posible. A
Ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada y periodicidad regular. Ejercicio mínimo, caminar rápido 40-60 min al día 5 veces a la semana (al 50-70% de la frecuencia cardíaca máxima). El ejercicio ha de ser progresivo en duración e intensidad, y en personas no entrenadas debe estar supervisado preferiblemente por un monitor. Otros: natación, bicicleta en llano, tablas de gimnasia de brazos y piernas, carrera lenta. Tener precaución con las hipoglucemias. Está contraindicado cuando existe HTA no controlada, neuropatía severa, retinopatía proliferativa inestable y en pacientes con lesiones en los pies. A
Nutrición: se recomienda hacer un tratamiento nutricional individualizado. La dieta (basada en la mediterránea) tiene que ser equilibrada, rica en fibra. Cuando haya sobrepeso u obesidad, indicar dieta hipocalórica. Aconsejar el consumo regular de hidratos de carbono (verduras, frutas, cereales, legumbres), y comer pescado al menos dos veces por semana. Aspectos específicos de la dieta en el paciente tratado con fármacos hipoglucemiantes:
- Reparto de la alimentación en 5 o 6 comidas diarias.
- En las diferentes ingestas el contenido calórico en hidratos de carbono debe ser estable, especialmente en los pacientes que siguen un régimen de insulina rápida (bolo-basal).
- Las dietas por «raciones» son útiles para hacer una alimentación variada manteniendo constante la cantidad de hidratos de carbono de cada comida.
En la etapa inicial será de ayuda el uso de una báscula para conocer la cantidad a la que equivale una ración. Limitar las bebidas azucaradas y el consumo de alcohol ya que puede aumentar el riesgo de hipoglucemias con insulinas o con secretagogos.
A
Cuidado de los pies: vigilancia y cuidado diario. Presentan mayor riesgo de úlcera: si existe deformidad, neuropatía, enfermedad vascular periférica, nefropatía, retinopatía, mal control glucémico y los fumadores. B

OBSERVACIONES

Objetivos terapéuticos: los objetivos principales deben ser prevenir complicaciones macro y microvasculares. El tratamiento de los pacientes diabéticos debe contemplar el abordaje de todos los FRCV. La intensidad de las actuaciones dependerá de la edad, años de evolución de la DM, comorbilidad, esperanza de vida y complicaciones micro y macrovasculares. Los objetivos y las intervenciones se deben consensuar con el paciente para lograr la máxima adherencia al tratamiento.
1. Objetivos glucémicos: la HbA1c es el indicador principal y predice el riesgo de complicaciones. Se recomienda solicitarla 2 veces al año, y si hay cambios terapéuticos, en más ocasiones. Todo cambio terapéutico se tiene que evaluar a los 3-4 meses (GR C). HbA1c <7%: en pacientes con buen estado de salud, esperanza de vida y ausencia de ECV. Se puede ser más estricto en pacientes jóvenes y de diagnóstico reciente (GR B). HbA1c 7-8%: en pacientes mayores, con menor esperanza de vida, ECV o IRC o en aquellos en los que hay que evitar las hipoglucemias (GR B). En pacientes con enfermedad crónica en fase muy avanzada, deterioro cognitivo moderado-severo o muy dependientes funcionalmente es razonable tener objetivos menos intensos.
Automonitorización de la glucemia plasmática: no se recomienda el autocontrol de forma rutinaria en pacientes DM tipo 2 que no utilizan insulina, al no haber demostrado beneficios clínicos, ni económicos, no mejora la calidad de vida, ni la satisfacción. Puede ser útil también en pacientes con antidiabéticos orales con riesgo de hipoglucemia elevado (sulfonilureas y repaglinidas) que padezcan una enfermedad aguda, mal control glucémico.
2. Control de los FRCV: la morbimortalidad de la diabetes está relacionada con el desarrollo de la ECV.
- Fumar: insistir a los pacientes fumadores que abandonen el hábito tabáquico (GR A). Dar consejo y ofrecer tratamientos (GR B).
- Pérdida de peso: mediante la realización de ejercicio físico, la disminución de calorías y de grasas en la ingesta (GR A).
- Normalización lipídica: tratamiento no farmacológico: reducción de grasas saturadas, incremento de fibra, pérdida de peso y ejercicio físico moderado (GR A). Tratamiento farmacológico: en diabéticos con ECV (GR A) y en aquellos con un RC elevado (Regicor > 10%). La estatina de elección es la simvastatina. No se recomienda terapia combinada al no haber demostrado beneficio cardiovascular adicional a la monoterapia (GR A).
- PA: el objetivo en mantener por debajo de 140/90 mm Hg. Todos los fármacos antihipertensivos son adecuados. En caso de IRC los IECA (enalapril) son de primera elección.
- Antiagregación (AAS 75-162 mg/d): indicada en prevención secundaria. Su uso en la prevención primaria de las ECV es controvertido. Hay que tener en cuenta que no ha demostrado reducir la mortalidad coronaria y que el beneficio en cuanto a número de episodios coronarios evitados, puede quedar neutralizado por el número de hemorragias cerebrales y gastrointestinales producido, particularmente, en los pacientes > 70 años. Su utilización podría reservarse para los pacientes con RC (Regicor) ≥ 15% a los 10 años.
Enfermedad renal crónica y diabetes:
FG  > 30-60 ml/min:
- Metformina y sulfonilureas son el tratamiento de elección (ajustando dosis si es preciso). La gliquidona (NOTA: desde octubre de 2013 se ha suspendido temporalmente su comercialización) se metaboliza en el hígado y sus metabolitos inactivos se excretan por la bilis, no requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal. Si el control no es el adecuado, se debería añadir insulina basal. La combinación de insulina con fármacos secretagogos incrementa el riesgo de episodios de hipoglucemia.
- Otros fármacos que se pueden utilizar con este FG: repaglinida, pioglitazona (sus efectos adversos y contraindicaciones limitan su indicación), IDPP4 y análogos GLP-1 de acción corta (escasa potencia, efectos adversos y precio elevado).
FG < 30 ml/min (disminución severa de la función renal). En este estadio deben ser seguidos por Nefrología. La insulina es el fármaco de elección, especialmente las de acción larga. Puede ser necesaria una reducción de dosis. Pueden utilizarse con precaución repaglinida o IDPP4 (ajustar dosis excepto linagliptina). 
ANTIDIABÉTICOS
1. ANTIDIABÉTICOS ORALES:
sulfonilureas y metformina son los únicos fármacos orales que han demostrado reducir de momento las complicaciones de la DM a largo plazo, igual que la insulina.
- Metformina: disminuye la HbA1C 1,5-2%. Dosis: 850-2.550 mg/1-3 tomas al día. Dosis inicial: medio comprimido con el desayuno (solo las presentaciones genéricas son fraccionables) e ir titulando la dosis. Tomar durante o después de las comidas. Es importante conocer el filtrado glomerular (FG) antes de indicar su uso. No produce aumento de peso ni hipoglucemias. Se puede combinar con el resto de los fármacos. Efectos secundarios gastrointestinales, sobre todo diarrea. Puede alterar la absorción de la Vit B12. La Agencia Europea del Medicamento ha emitido (2016) un informe autorizando el uso de la metformina en pacientes con FG entre 30-60 ml/min, subsanando así la discrepancia entre las guías clínicas y la ficha técnica. Sin embargo, la dosis de metformina debe adaptarse a la función renal del paciente, y continúa estando contraindicada con FG < 30 ml/min. En pacientes con vómitos severos, diarrea, fiebre o con riesgo de deshidratación, debe suspenderse esta por un corto periodo de tiempo debido al aumento de riesgo de acidosis láctica. Si se precisa administrar contrastes yodados, debe suspenderse el día anterior a la prueba. Es de bajo coste.
- Sulfonilureas: reduce la HbA1C 1,5-2%. Administrar 30 minutos antes de la comida. No existen diferencias significativas en cuanto a su potencia cuando se toman a la máxima dosis efectiva. Las sulfonilureas se contemplan para el tratamiento combinado con metformina o en monoterapia cuando esta no se tolera o está contraindicada. Aunque es poco frecuente, pueden producir hipoglucemias prolongadas y graves. Gliclazida parece tener menor riesgo hipoglucémico. Precaución si existe hipotiroidismo (monitorizar hormonas tiroideas). Están contraindicadas en alergia a tiazidas y a sulfamidas porque pueden aparecer reacciones cruzadas. Es de bajo coste. 
- Secretagogos de acción rápida (repaglinida, 0,5-16 mg/d, y nateglinida, 60-180 mg/8 h): disminuyen la HbA1C 1-1,5%. Mejora la glucemia posprandial. Su principal indicación sería los pacientes con un horario muy irregular en las comidas o pacientes con mal control o IRC. Iniciar con dosis mínima e ir ajustando dosis. Una dosis de repaglinida 3-4 mg/d consigue el 80% de su eficacia. Administración al comenzar a comer. Si se omite una comida, no se deben tomar. Puede producir hipoglucemias y aumento de peso. Es de mayor coste.
- Inhibidores de la alfaglucosidasa (acarbosa y miglitol): reduce la HbA1C 0,5-0,8%. Efectos secundarios frecuentes: flatulencia, dolor abdominal y diarreas. No producen hipoglucemia en monoterapia, pero sí en combinación. Dosis inicial: 25 mg/d. Dosis de mantenimiento: 100 mg antes de las principales comidas. En caso de hipoglucemia, administrar glucosa pura (bebidas de cola) y no azúcar común.
- Glitazonas: la rosiglitazona fue retirada del mercado en septiembre del 2010 por sus efectos secundarios CV, después de 10 años de comercialización en España. La pioglitazona reduce la HbA1C 0,5-1,4%. Dosis: 15-45 mg/d en cualquier momento de la comida. Una vez descartadas sus contraindicaciones o riesgos (ICC, IH, enfermedad coronaria, osteoporosis, haber padecido o presentado FR de cáncer de vejiga) podría estar indicada en pacientes con DM tipo 2 con un mal control glucémico, en los que la insulina no sea aceptada por el paciente o esté contraindicada por motivos personales o sociales, y la asociación metformina + sulfonilureas sea insuficiente, presente intolerancia o esté contraindicado alguno de ellos. Puede producir aumento de líquidos y de fracturas óseas, sobre todo en mujeres. Puede administrarse en caso de IR. Se ha asociado a un ligero aumento de padecer cáncer de vejiga. Existe bajo riesgo de hipoglucemias. Su precio es elevado.
- Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (sitagliptina, 100 mg/24 h; vildagliptina, 50 mg/24 h; linagliptina, 5 mg/24 h; saxagliptina, 5 mg/24 h): disminuye la HbA1C 0,5-0,9%. Su uso ha sido autorizado en monoterapia o asociado a metformina, sulfonilureas o glitazonas cuando la monoterapia con estos fármacos haya sido insuficiente. No aportan ventajas frente a otros medicamentos disponibles, por lo que se consideraría tratamiento de tercera línea en aquellos pacientes diabéticos con un mal control glucémico, en los que no acepten la insulina o esta esté contraindicada, y la asociación metformina + sulfonilureas sea insuficiente, presente intolerancia o esté contraindicado alguno de ellos. Reduce la glucemia posprandial. No hay riesgo de hipoclucemias, ni de aumento de peso. No está establecida su seguridad a largo plazo, se han declarado casos de pancreatitis aguda, dolores articulares, en ocasiones incapacitantes y oclusiones intestinales. La FDA recomienda que antes de pautar saxagliptina o alogliptina hay que valorar el beneficio-riesgo de desarrollar IC y realizar seguimiento de síntomas de presentación de IC, en cuyo caso habría que retirar tratamiento. Se desconoce su eficacia sobre la morbimortalidad CV. En caso de IR (FG 30-60 ml/min), debe reducirse la dosis, excepto la linagliptina. Existe un mayor riesgo de infecciones. Vildagliptina es el único que tiene ECA en pacientes mayores de 65 años. Su precio es elevado.
- Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa GLT2 (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina): reducen la HbA1c 0,5-0,7%. Dosis: 10 mg/24 h. Bajo riesgo de hipoglucemias. Pérdida de peso y disminuye la PA. En el estudio EMPA-REG OUTCOME que incluyó pacientes con diabetes de larga evolución y riesgo CV elevado, añadir empagliflozina al tratamiento estándar redujo el riesgo de la variable combinada (mortalidad CV + IAM no mortal + ictus no mortal) de un 12,1% a un 10,5%. Como efectos adversos: puede producir infecciones urinarias, genitales (candidiasis genital 10 a 11% de mujeres) y síntomas relacionados con la disminución de volumen. Se han descrito casos de sepsis urinaria y con canagliflozina y dapaglifozina de lesión renal aguda. La Agencia Europea del Medicamento ha notificado casos graves de cetoacidosis diabética y la FDA ha publicado una alerta sobre canagliflozina y el riesgo de fracturas por reducir la DMO. En un ensayo clínico con canagliflozina para evaluar la reducción del riesgo CV se ha visto un aumento de la incidencia de amputación no traumática en los pacientes que estaban asignados en el grupo de tratamiento. Hay incertidumbre sobre la mortalidad y la incidencia de cáncer. No se recomienda en IR moderada y grave, ni en pacientes mayores de 75 años por la escasez de datos en esta población. La combinación canagliflozina/metformina no aporta ventajas comparada con las alternativas terapéuticas ya disponibles y con mayor experiencia de uso. Aún no está establecido el papel terapéutico en la diabetes debido a su poca experiencia de uso. Se recomienda vigilar la aparición de tumores de vejiga, próstata y mama, el posible aumento de fracturas óseas, y su toxicidad cardiovascular y hepática. Su precio es elevado.
2. ANTIDIABÉTICOS PARENTERALES:
- GLP-1 agonistas de acción corta (exenatida, 5-10 µg/12 h; lixisenatida, 10-20 µg/24 h) y de acción larga (liraglutida, 6 mg/24 h; exenatide LAR semanal): Reducen la HbA1C 0,5-1%. Requieren administración subcutánea. No están autorizados para su uso en monoterapia. Su uso ha sido autorizado en combinación con metformina y/o sulfonilureas en los pacientes que no alcanzan con control glucémico adecuado con estos antidiabéticos orales a las dosis máximas. Reduce el peso. Algunos autores proponen su uso en pacientes con un IMC > 35 kg/m2 cuando las demás opciones están contraindicadas, no se toleran o no han sido eficaces. Sin embargo, no tenemos datos sobre reducción de complicaciones asociadas a la diabetes y no está establecida su toxicidad a largo plazo (en los ensayos clínicos, a consecuencia de los efectos secundarios, los abandonos fueron más frecuentes que con insulina). Alteraciones gastrointestinales. Se ha asociado a un incremento en la aparición de pancreatitis. Por lo tanto, este grupo de fármacos no tienen un lugar terapéutico claramente definido en el tratamiento de la diabetes. Existen escasos datos en personas mayores de 75 años. Su precio es muy elevado.
- Insulina: cuando se introduce la insulina, los secretagogos de insulina (sulfonilurea o glinidas) deben suspenderse. Si la función renal lo permite, mantener metformina (en un reciente estudio de cohortes retrospectiva, esta asociación reduce el riesgo de muerte y de complicaciones cardíacas graves). Es el tratamiento de elección en pacientes diabéticos no controlados graves con glucemias en ayunas > 300 mg/dl, HbA1C > 10% o con complicaciones macrovasculares y microvasculares graves. Insulinas de acción intermedia (NPH): El tratamiento de elección inicial es con NPH 10 U o 0,1-0,2 U/kg al irse a dormir. La dosis única de insulina basal al acostarse reduce la producción hepática nocturna de glucosa y disminuye la hiperglucemia basal. Hacer autoanálisis diariamente y aumentar la dosis 2 UI cada 3 días hasta niveles de glucemia en ayunas (GA) en rango 70-130 mg/dl, se puede aumentar la dosis en incrementos mayores, 4 UI cada 3 días si GA >180 mg/dl. Si hipoglucemia o GA <70 mg/dl, reducir la dosis nocturna 4 UI o 10%. Al inicio del tratamiento, llevar control de HbA1C cada 3 meses hasta que sea < 7-8% (según el objetivo propuesto), y posteriormente controlar cada 6 meses. Si el control no es aceptable o DU > 30 U, pasar la insulina NPH a 2 dosis: iniciando con dos tercios por la mañana y un tercio por la noche, 30 min antes del desayuno y de la cena, respectivamente. Rotación del lugar de inyección de insulina, p. ej.: las dosis matutinas y del mediodía rotarlas en abdomen y brazos, las dosis nocturnas rotarlas en muslos. Al ajustar la pauta de insulina, se debe priorizar: corregir la hipoglucemia (sobre todo si es nocturna), corregir la hiperglucemia mantenida global, corregir la hiperglucemia basal (en ayunas), corregir la hipo o hiperglucemia puntuales (media mañana, nocturna...). Antes de cambiar la pauta de insulina, comprobar si la alteración persiste más de 3 días, si hay un buen cumplimiento de la dieta, el ejercicio físico es regular, las técnicas de autoanálisis e inyección son correctos. Modificar solo una de las dosis cada vez. El cambio de dosis no será superior a 2-4 UI. Esperar 3-4 días antes de valorar el resultado del cambio. Intensificar el autoanálisis en los momentos afectados por la variación de la dosis. En caso de mal control y/o pacientes muy motivados y necesidad de un mayor control glucémico, valorar insulina mixta 30/70 (al introducir insulina mixta, reducir la dosis total diaria un 20%). Aumento de las necesidades de insulina: corticoides, enfermedades febriles, deshidratación, ACO, aumento de peso. Disminución de las necesidades de insulina: IR, alcohol, ayuno, ejercicio físico e hipotiroidismo. No hay evidencias que justifiquen el cambio de insulina humana convencional por análogos en pacientes con un control glucémico y clínico adecuado. Los análogos no han demostrado más eficacia en reducir la HbA1C.
Insulinas de acción prolongada: si a pesar de optimizar el tratamiento insulínico aparecen hipoglucemias nocturnas, o fuera preciso complementar con insulina en pacientes dependientes o con dificultades para autoadministrarse la insulina, podría considerarse sustituir NPH por insulina glargina. Para cambiar la insulina NPH de pauta nocturna por esta, se aconseja mantener la misma dosis y hora de inyección. Si recibía dos dosis, reducir la dosis total en un 20% (o en un 30% si el paciente recibía insulina mixta: NPH + rápida). Se considera que es necesario hacer estudios que evalúen su seguridad a largo plazo para poder establecer de manera definitiva el potencial terapéutico de esta insulina. Se ha aprobado la comercialización de la insulina glargina biosimilar (síntesis biológica en lugar de química), sigue los requisitos de la EMA en eficacia, seguridad y calidad (Directiva 2006/63/CE). Similar en eficacia y seguridad que la glargina, pero de menor precio. Tiene un seguimiento de farmacovigilancia específico por su capacidad de inmunogenicidad (capacidad de inducir una repuesta inmunitaria). Estas dudas se irán resolviendo con ensayos clínicos comparativos y de seguimiento. En cuanto a la insulina detemir el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CANM, Cadime, CEVIME y el Servicio Navarro de Salud) considera que no suponen un avance terapéutico y recomiendan seguir utilizando el tratamiento habitual. La insulina degludec (análogo de acción larga) con mayor flexibilidad de dosificación no aporta ventajas claras a las insulinas anteriores. Precisa visado de inspección, existe alto riesgo de hipoglucemias. Medicamento con seguimiento adicional. No hay todavía suficiente evidencia científica para conocer la disminución de morbimortalidad de estas nuevas insulinas. Coste elevado.
Criterios de desprescripción: reevaluar la eficacia del tratamiento a los 6 meses y suspender si no se consigue el beneficio esperado (reducción de la HbA1c del 0,5% para fármacos orales (inhibidores de la DPP-4 o pioglitazona) y del 1% para análogos del GLP-1 o incretinas, y en este caso, también reducir el peso ≥ 3%).

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