Hipercolesterolemia

CIE-10: E78.0
CIAP-2: T93

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Medidas no farmacológicas

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
cLDL ≥ 130 mg/dL + RC (REGICOR) ≥ 10% o RCV (SCORE) ≥ 5% 20-40 mg/d A
En caso de:
RC 7-10% + cLDL > 190 mg/dL
RC 7-10% + cLDL ≥ 130 mg/dL + DM > 8 a. de evolución o mal control habitual o microalbuminuria
RC 7-10% + cLDL ≥ 130 mg/dL + FR no contemplados en REGICOR  
20-40 mg/d vo A
IRC estadío 3b, 4, 5 (pacientes de 50-75 a) 10-20 mg/d vo A
10 mg/d A
CI estable (o AVC o AP) y FRCV controlados 40 mg/d A
SCA o CI estable (o AVC o AP) y FRCV no controlados (tabaco, DM con mal control habitual) 40-80 mg/d A
Estatinas contraindicadas o no toleradas 4-8 g/8-12 h (máx. 32 g/d) A

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
Actuar sobre otros FRCV no controlados: es prioritario dejar de fumar y controlar la PA. Corrección del sobrepeso y realizar actividad física (mínimo 30 min 5 veces a la sem). El abordaje dietético de la elevación del cLDL va encaminado a reducir el consumo excesivo de grasa saturada. En personas con un RCV elevado, una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen o frutos secos reduce la incidencia de ECV (estudio PREDIMED).

OBSERVACIONES

Iniciar tratamiento farmacológico después de comprobar el efecto de las medidas higienicodietéticas durante 3-6 meses excepto en los pacientes de prevención secundaria en los que el tratamiento farmacológico debe instaurarse de forma simultánea.
Si se utiliza la función de REGICOR (derivada de la de Framingham) con un punto de corte de RC del 10%, la sensibilidad es del 37% y la especificidad del 89%. Si el punto de corte es el 7%, la sensibilidad es del 57% y la especificidad del 79%, equivalente a la función de Framingham original con un punto de corte del 20%. Con este punto de corte se mejora la sensibilidad y la disminución de la especificidad probablemente queda contrarrestada al incorporar la condición de cLDL ≥ 190 mg/dL o la DM mal controlada de forma habitual o la presencia de FR no contemplados en la ecuación de REGICOR. No obstante, existen observaciones en las que se detecta que los pacientes con cLDL > 190 mg/dL muestran un mayor riesgo coronario. En las recomendaciones del USPSTF de 2016, estos pacientes quedan excluidos de la estimación del riesgo.
La determinación del cLDL en el seguimiento del tratamiento permite informar al paciente del resultado del tratamiento, verificar su cumplimentación, aumentar la intensidad del tratamiento si cLDL persistentemente elevado o, por el contrario, aconsejar su disminución si cLDL excesivamente bajo (< 25 mg/dL).
Una estrategia centrada en el paciente supone la utilización de estatinas a dosis moderadas en la mayoría de los pacientes y un enfoque de decisiones compartidas si se desea reducir más el cLDL, en cuyo caso esta guía aconseja atorvastatina 40 mg/d o 40-80 mg/d cuando el cLDL sea > 100 mg/dL. Efectos adversos de las estatinas en caso de mialgias (10%) que se resuelven tras suspender la estatina y reaparecen tras su reintroducción. Factores de riesgo: edad avanzada, sexo femenino, IMC bajo, actividad física elevada, alcohol, comorbilidad (DM, hipotiroidismo, déficit de Vit D, etc.), fármacos (fibratos, AINE, analgésicos, corticoides, neurolépticos, antirretrovirales, etc.). No se recomienda monitorización de la CK, puede ser útil tener una cifra antes del tratamiento. Mialgias y niveles de CK más de 10 veces su valor, indican suspender la estatina; si aparece una elevación ligera con regreso a cifras normales de la CK, se puede valorar reiniciar con dosis bajas o cambiar a otra estatina con seguimiento clínico y de CK. La rabdomiólisis presenta una frecuencia de 1/100.000 pacientes/año. En pacientes en tratamiento con estatinas, si hay aumento de transaminasas (0,5-3%), no se recomienda el seguimiento de estas. Aparición de nuevos casos de DM tipo 2 asociado al uso de estatinas, a mayor dosis mayor riesgo. Los beneficios al disminuir los eventos cardiovasculares superan el riesgo que supone el desarrollo de diabetes.
La adición de ezetimiba a simvastatina confiere un beneficio discreto en la reducción de eventos coronarios y no parece superior a la administración de estatinas a dosis altas si estas son toleradas.
En los estudios de intervención intensiva realizados en prevención secundaria, la edad media de los participantes se halla entre los 60-65 años. Como la toxicidad de las estatinas se relaciona con la dosis y la edad, el tratamiento hipolipemiante propuesto es, extrapolando los resultados, para pacientes de hasta 70-75 años e independiente de su cLDL basal. En pacientes de más de 75 años se debe individualizar el tratamiento en función de su opinión y su expectativa de vida.
Individualizar la indicación de tratamiento farmacológico en los pacientes con aterosclerosis subclínica  (ITB < 0,9, infartos lacunares, ateromatosis carotídea significativa o calcio coronario). 
La combinación de fibratos con estatinas es una combinación de riesgo, y especialmente se desaconseja la de estatinas y gemfibrozilo.  
En pacientes de prevención secundaria con hipertrigliceridemia y cHDL disminuido, se puede considerar la asociación de fenofibrato a una estatina. En estos pacientes hay que hacer un seguimiento por el riesgo de miopatía y afectación renal y hepática.
Los fibratos podrían estar indicados en los pacientes con hipertrigliceridemia y que no toleran las estatinas.
La dosis máxima recomendada de simvastatina es de 20 mg/d cuando se asocia a amlodipino, diltiazem, verapamilo, amiodarona, y de 10 mg/d cuando se asocia a fibratos (excepto fenofibrato) o niacina. No se recomienda la asociación de simvastatina con gemfibrozilo.
En la IR crónica, las recomendaciones sobre el uso de estatinas no son coincidentes. Si se desea indicar una estatina, es razonable iniciar el tratamiento con dosis bajas, especialmente en los niveles inferiores del FG, monitorizando bien los efectos adversos, ya que el riesgo de miopatía es mayor. La eliminación de simvastatina es mayoritariamente hepática pero, ante un FG < 30 ml/min, se aconseja que la dosis de inicio sea de 10 mg/d y, si se consideran necesarias dosis superiores, deben administrarse con precaución. La atorvastatina no requiere ajuste de dosis en la IR.
Si se sospecha dislipemia genética fuertemente aterogénica (hipercolesterolemias familiares, hipercolesterolemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia), niños o pacientes de PS sin FRCV aparentes, valorar la derivación a la atención especializada. Su indicación de tratamiento es independiente del riesgo coronario.
Pueden considerarse criterios de sospecha de hipercolesterolemia familiar las siguientes circunstancias (tener en cuenta los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network):
- Menor de 18 años con coleterol total ≥ 200 mg/dl.
- Mayor de 18 años con cLDL ≥ 240 mg/dl.
- Mayor de 18 años en tratamiento para hipercolesterolemia con correcta cumplimentación y cLDL ≥ 190 mg/dl.

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