EPOC

CIE-10: J44
CIAP-2: R95

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
100-200 µg/4-6 h inh (máx. 1.600 µg/d) a demanda A
500 µg/4-6 h inh (máx. 6.000 µg/d) a demanda A

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
EPOC leve: FEV1 ≥ 80%, disnea (mMRC), 0-2; exacercerbaciones, 0; hospitalizaciones por exacerbaciones, 0. Si no hay mejoría con terbutalina 500 µg/4-6 h inh (máx. 6.000 µg/d) a demanda A
20-40 µg/6-8 h inh (máx. 320 µg/d) A
18 µg (1 cáps) o 5 µg (2 puls)/24 h inh A
EPOC moderado: FEV1 50-80%, disnea (mMRC), 3; exacercerbaciones, 1-2; hospitalizaciones por exacerbaciones, 1 Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 12-24 µg/12 h inh (máx. 48 µg/d) A
18 µg (1 cáps) o 5 µg (2 puls)/24 h inh A
Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 50 µg/12 h inh (máx. 200 µg/d) A
18 µg (1 cáps) o 5 µg (2 puls)/24 h inh A
EPOC grave: FEV1 < 50%, disnea (mMRC), 4; exacercerbaciones, 3; hospitalizaciones por exacerbaciones, 2 o más La budesonida se administra en inh. Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 12-24 µg/12 h inh (máx. 96 µg/d) A
18 µg (1 cáps) o 5 µg (2 puls)/24 h inh A
200-400 µg/12 h inh (máx. 1.600 µg/d) A
La budesonida se administra en inh. Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 50 µg/12 h inh (máx. 200 µg/d) A
18 µg (1 cáps) o 5 µg (2 puls)/24 h inh A
200-400 µg/12 h inh (máx. 1.600 µg/d) A
No hay mejoría Asociar al tratamiento de base en el EPOC moderado o grave 2-7 mg/kg/12 h (máx. 20 mg/kg/d) vo A
Reagudización moderada o grave Asociar al tratamiento de base en el EPOC moderado o grave 0,5 mg/kg/5-7 d (máx. 40 mg/d) vo A
EPOC grave. Hipoxemia Asociar oxígeno al tratamiento de base en el EPOC moderado o grave. Dosis adulto: 1-2 l/min más de 16 h/d mediante gafas nasales y de forma indefinida (GR A)
Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC leve Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» (GR A)

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC leve si no hay mejoría clínica en 48 h tras tto. broncodilatador Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» 1.000 mg/8 h/8-10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC leve si no hay mejoría clínica en 48 h tras tto. broncodilatador y paciente alérgico a betalactámico Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» 500 mg/d/7-10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC moderada-grave Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» Asociar al tto. broncodilatador 875/125 mg/8 h/8-10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC moderada-grave y paciente alérgico a betalactámico Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» Asociar al tto. broncodilatador 500 mg/d/7-10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: Presencia de bronquiectasias Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» Asociar al tto. broncodilatador 500 mg/12 h/10-15 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
En los fumadores, el abandono del tabaco (medida fundamental) mejora la supervivencia. A
Si la EPOC es grave, investigar si se reúnen los criterios de OCD (mejora la supervivencia). A
Revisar la técnica de inhalación de forma periódica: es imprescindible un adiestramiento adecuado en el uso de los diferentes aparatos de administración. C
Rehabilitación pulmonar (educación, entrenamiento físico sobre todo de extremidades inferiores, intervención nutricional, psicológica y conductual). A
Fisioterapia (percusión, drenaje, tos asistida, expiración forzada, etc.). Existe controversia acerca de la eficacia del clapping. C
Educación sanitaria sobre el empleo de O2, mantenimiento mínimo y limpieza diaria de las gafas nasales. No fumar en las cercanías de la fuente de O2 ni del paciente que lo emplea. C

OBSERVACIONES

Escala de disnea del Medical Research Council Modificada (mMRC)
0: aparece disnea exclusivamente al realizar ejercicio intenso.
1: aparece disnea al andar deprisa en llano, o subiendo una pendiente poco pronunciada.
2: aparece disnea caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
3: aparece disnea al andar unos 100 m o después de pocos minutos de andar en llano.
4: aparece disnea con actividades como vestirse o desvestirse.
El objetivo del tratamiento farmacológico de la EPOC es aliviar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio.
La elección del tratamiento debe realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas (mMRC), el riesgo de exacerbaciones e ingresos hospitalarios, la limitación del flujo aéreo (FEV1), las preferencias y respuesta del paciente y valorando los efectos adversos, adecuación y coste de los dispositivos.
Familias de fármacos inhalados para el tratamiento de la EPOC:
- Beta2-agonistas: de acción corta (SABA): salbutamol, terbutalina; de acción larga (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol, vilanterol.
- Anticolinérgicos (o antimuscarínicos): de acción corta (SAMA): bromuro de ipratropio; de acción larga (LAMA): tiotropio, glicopirronio, aclidinio, umeclidinio.
- Antiinflamatorios: corticoides inhalados (CI): beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida; inhibidores de la fosfodiesterasa (IFDE4): roflumilast.
Aunque las nuevas guías de EPOC proponen introducir nuevos fármacos, nuevos LABA y LAMA y diferentes combinaciones a dosis fijas de ellos (aclidinio+formoterol, glicopirronio+indacaterol, tiotropio+olodaterol, umeclidinio+vilanterol), tiotropio sigue siendo el broncodilatador de acción larga que mayor evidencia tiene en pacientes con EPOC.
Todos los broncodilatadores (beta 2-adrenérgicos y antimuscarínicos) deben usarse con precaución en pacientes con patología cardíaca, porque incrementan la frecuencia cardíaca.
El tratamiento debe ser escalonado. Antes de pasar al siguiente escalón y/o asociar tratamientos, es necesario valorar la adherencia al tratamiento, la técnica de inhalación y la adecuación del dispositivo de inhalación.
Los beta2-adrenérgicos:
- de corta duración (SABA). Salbutamol y terbutalina: inicio de acción, 40-50 s; efecto máx., 15-20 min; duración, 3-6 h.
- de larga duración (LABA). Salmeterol: inicio de acción, 18 min; efecto máx., 3-4 h; duración, 12 h. Formoterol: inicio de acción, 1-3 min; efecto máx., 2 h; duración, 12 h. Respecto al uso del indacaterol, el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos recomienda continuar utilizando el tratamiento habitual (salmeterol y formoterol) por considerar que la evidencia comparativa disponible no demuestra que tenga una eficacia superior, se desconoce su seguridad a largo plazo y su precio es mayor.
Vilanterol es un LABA, que se administra una vez al día vía inhalada y solo se dispone de presentaciones en combinación a dosis fija con fluticasona y umeclidinio. Las Agencias de Evaluación de los Nuevos Medicamentos concluyen que no supone un avance terapéutico (Cadime) y que existen alternativas terapéuticas más adecuadas (PHF-APC CatSalut).
El bromuro de tiotropio puede ser una alternativa a los broncodilatadores de larga duración beta2-agonistas en pacientes con EPOC moderado. LAMA sigue siendo de elección por su eficacia y experiencia de uso. En diversos metaanálisis se ha sugerido que el uso de tiotropio (sistema RESPIMAT) podría asociarse a un incremento en los AVC y de acontecimientos coronarios. Esta información no se ha podido verificar en el ensayo clínico UPLIFT. Teniendo en cuenta esta información, se recomienda valorar individualmente a los pacientes, utilizar con precaución en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco conocidos y no sobrepasar las dosis recomendadas. Su administración en DU podría ser una ventaja, pero el sistema HandiHaler puede comportar problemas de utilización en personas con dificultades físicas o cognitivas. Es más caro con respecto a las otras alternativas. En casos de dificultad con el sistema HandiHaler, se debe valorar el tratamiento con bromuro de ipratropio, 20-40 mg/ 6-8 h (máx. 240 mg/d). Inicio de acción, 15 min; efecto máx., 30-60 min; duración, 4-8 h. No hay suficiente evidencia para recomendar la asociación LAMA/LABA frente a las combinaciones CI/LABA.
Glicopirronio presenta un perfil de eficacia a corto plazo similar a tiotropio.
Aclidinio y umeclidinio no han demostrado ser ni más eficaces ni más seguros que tiotropio, solo se han comparado con placebo.
Los corticoides inhalados nunca deben usarse en monoterapia en pacientes con EPOC, sino asociados a un LABA (formoterol, salmeterol). Se recomiendan en aquellos casos graves (FEV1 < 50%) en los que persisten los síntomas y exacerbaciones a pesar de ser tratados con dos fármacos inhalados (SABA+LAMA), así como en EPOC mixta (EPOC + asma) o en pacientes con EPOC hiperreactivos. Los corticoides inhalados se han asociado a un incremento del riesgo de neumonías, aunque sin un aumento de la mortalidad. También a candidiasis orofaríngea y ronquera. Por tanto, se deben utilizar a la menor dosis eficaz.
En la exacerbación moderada-grave de la EPOC se deben utilizar los corticoides por vía sistémica. Se recomienda administrar prednisona, 0,5 mg/kg/d (máx. 40 mg/d) durante 5-7 d, y retirar sin pauta descendente. Los corticoides sistémicos no se deben utilizar a largo plazo, ya que los beneficios obtenidos son limitados y existe un elevado riesgo de efectos adversos.
Teofilina (sigue siendo controvertido su uso): individualizar según características del paciente (fumador, > 65 años, ICC, cor pulmonale o IH). Monitorizar niveles (rango terapéutico: 10-20 µg/ml).
Inmunizaciones: vacuna antigripal anual y vacuna antineumocócica (GR A).
Respecto a los mucolíticos, en una revisión sistemática parece que la N-acetilcisteina disminuye el número de exacerbaciones, retrasa el empeoramiento de los síntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes con EPOC graves (FEV1 <50% con exacerbaciones frecuentes). Las dosis utilizadas pueden ser 600 mg/d o 300 mg/12 h o 200 mg/8 h.
Añadir antibióticos, en EPOC leve-moderada, si se cumplen dos o tres de los criterios siguientes: aumento de disnea, aumento del volumen de la expectoración o, especialmente, presencia de esputo mucopurulento.
Los datos de sensibilidad del H. influenzae para los macrólidos parecen aceptables pero los del pneumococo no. Por este motivo en los pacientes alérgicos a los betalactámicos sería de elección el levofloxacino.
En pacientes graves (FEV1 < 50%) con al menos 3 exacerbaciones graves en el último año a pesar de tratamiento óptimo con inhaladores, se puede ensayar el tratamiento con azitromicina (250 o 500 mg/d/3 días a la semana durante 1 año). En algunos estudios se ha observado que disminuye las agudizaciones, aunque puede producir problemas auditivos, alteraciones del QT y aumento de las resistencias bacterianas. Este tratamiento debe individualizarse en base al riesgo-beneficio de cada enfermo y realizarse en centros especializados con un seguimiento estrecho de estos pacientes.
Roflumilast: es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 con efecto antiinflamatorio. La indicación está restringida a los pacientes con EPOC grave (volumen expiratorio máximo por segundo posbroncodilatador FEV1 < 50%) con frecuentes reagudizaciones y fenotipo de bronquitis crónica (expectoración 3 meses al año durante 2 años consecutivos) como terapia adicional al tratamiento broncodilatador. No se recomienda su administración conjunta con teofilina.
En EPOC grave (véase «Observaciones» en «Neumonía adquirida en la comunidad»), valorar, además de lo anterior, el uso de corticoides orales y metilxantinas. Si existe insuficiencia respiratoria o sospecha de gravedad, derivar a un área de Urgencias hospitalaria.
Criterios gasométricos para indicar OCD: PaO2 < 55 mmHg o < 60 mmHg + hipertensión pulmonar o cor pulmonale crónica o ICC o arritmias o Hto > 55%. Condiciones previas para la indicación de OCD: EPOC avanzada (FEV1 < 1 l), tratamiento médico correcto a dosis plenas, no fumar, estabilidad clínica y actitud colaboradora del paciente. Uso imprescindible durante el sueño y la actividad física. Evitar interrupciones diurnas de más de 2 h. Control gasométrico cada 6 meses.

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