EPOC

CIE-10: J44
CIAP-2: R95

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
200 µg/4-6 h inh (máx. 1.600 µg/d) a demanda A
500 µg/4-6 h inh (máx. 6.000 µg/d) a demanda A

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
EPOC leve: FEV1/FVC ≤ 70% y FEV1 ≥ 80% (GOLD 1). Si no hay mejoría con salbutamol 200 µg/4-6 h inh (máx. 1.600 µg/d) a demanda A
20-40 µg/6-8 h inh (máx. 320 µg/d) A
22,5 µg (1 cáps)/d inh A
EPOC leve: FEV1/FVC ≤ 70% y FEV1 ≥ 80% (GOLD 1). Si no hay mejoría con terbutalina 500 µg/4-6 h inh (máx. 6.000 µg/d) a demanda A
20-40 µg/6-8 h inh (máx. 320 µg/d) A
EPOC moderado: FEV1 50-79% (GOLD 2) Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 12-24 µg/12 h inh (máx. 48 µg/d) A
20-40 µg/6-8 h inh (máx. 320 µg/d) A
Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 50 µg/12 h inh (máx. 200 µg/d) A
20-40 µg/6-8 h inh (máx. 320 µg/d) A
EPOC grave (FEV1 30-49%)  o muy grave (<30%) (GOLD  3 y 4) o EPOC  moderada mixta (asma  con síntomas persistentes nocturnos y/o diurnos) o EPOC moderada con ≥ 2  reagudizaciones anuales La budesonida se administra en inh. Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 12-24 µg/12 h inh (máx. 48 µg/d) A
20-40 µg/6-8 h inh (máx. 320 µg/d) A
200-400 µg/12 h inh (máx. 1.600 µg/d) A
La budesonida se administra en inh. Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 50 µg/12 h inh (máx. 200 µg/d) A
20-40 µg/6-8 h inh (máx. 320 µg/d) A
200-400 µg/12 h inh (máx. 1.600 µg/d) A
No hay mejoría Asociar al tratamiento de base en el EPOC moderado o grave 200-400 mg/12 h vo A
Reagudización moderada o grave Asociar al tratamiento de base en el EPOC moderado o grave 0,5-1 mg/kg/24 h/5-10 d vo A
EPOC grave. Hipoxemia Asociar oxígeno al tratamiento de base en el EPOC moderado o grave. Dosis adulto: 1-2 l/min más de 16 h/d mediante gafas nasales y de forma indefinida (GR A)
Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC leve Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» (GR A)

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC leve si no hay mejoría clínica en 48 h tras tto. broncodilatador Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» 1.000 mg/8 h/8-10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC leve si no hay mejoría clínica en 48 h tras tto. broncodilatador y paciente alérgico a betalactámico Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» 250-500 mg/12 h/10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC moderada-grave Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» Asociar al tto. broncodilatador 875/125 mg/8 h/8-10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC moderada-grave y paciente alérgico a betalactámico Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» Asociar al tto. broncodilatador 250-500 mg/12 h/10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: Presencia de bronquiectasias Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» Asociar al tto. broncodilatador 500 mg/12 h/10-15 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
En los fumadores, el abandono del tabaco (medida fundamental) mejora la supervivencia. A
Si la EPOC es grave, investigar si se reúnen los criterios de OCD (mejora la supervivencia). A
Revisar la técnica de inhalación de forma periódica: es imprescindible un adiestramiento adecuado en el uso de los diferentes aparatos de administración. C
Rehabilitación pulmonar (educación, entrenamiento físico sobre todo de extremidades inferiores, intervención nutricional, psicológica y conductual). A
Fisioterapia (percusión, drenaje, tos asistida, expiración forzada, etc.). Existe controversia acerca de la eficacia del clapping. C
Educación sanitaria sobre el empleo de O2, mantenimiento mínimo y limpieza diaria de las gafas nasales. No fumar en las cercanías de la fuente de O2 ni del paciente que lo emplea. C

OBSERVACIONES

El objetivo del tratamiento del paciente con EPOC es su confort y mejora de la calidad de vida. La nueva Guía GesPOC de 2012 introduce algunos aspectos prácticos que pueden ser de interés en AP: el uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC moderada mixta (asma con síntomas persistentes nocturnos y/o diurnos), así como en los pacientes con EPOC moderada con 2 o más exacerbaciones anuales.
Los datos existentes sobre la eficacia de los corticoides en la EPOC indican que no mejoran la evolución clínica de la enfermedad, excepto en EPOC con asma y síntomas persistentes (más de 2 veces al mes o diurnos más de 1 vez por sem). Antes de iniciar su prescripción se recomienda hacer la prueba terapéutica con corticoides orales durante 14 d o inhalados durante 6 sem. Una prueba terapéutica con corticoides se considera positiva cuando la FEV1 mejora en al menos un 15%.
Parece razonable recomendar el uso de corticoides inhalados durante 4 sem y si el paciente no mejora, retirar. En las agudizaciones y en los pacientes que ya los utilizaban previamente o presentaban una respuesta documentada, la utilidad se limita a los corticoides orales.
Los beta2-adrenérgicos deben usarse con precaución en determinadas cardiopatías:
- de corta duración. Salbutamol y terbutalina: inicio de acción, 40-50 s; efectomáx., 15-20 min; duración, 3-6 h.
- de larga duración. Salmeterol: inicio de acción, 18 min; efecto máx., 3-4 h; duración, 12 h. Formoterol: inicio de acción, 1-3 min; efecto máx., 2 h; duración, 12 h. Respecto al uso del indacaterol, el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos recomienda continuar utilizando el tratamiento habitual (salmeterol y formoterol) por considerar que la evidencia comparativa disponible no demuestra que tenga una eficacia superior, se desconoce su seguridad a largo plazo y su precio es mayor.
Bromuro de ipratropio: inicio de acción, 15 min; efecto máx., 30-60 min; duración, 4-8 h.
El bromuro de tiotropio puede ser una alternativa a los broncodilatadores de larga duración beta2-agonistas en pacientes con EPOC moderado. En diversos metaanálisis se ha sugerido que el uso de tiotropio podría asociarse a un incremento en los AVC y de acontecimientos coronarios. Esta información no se ha podido verificar en el ensayo clínico UPLIFT. Teniendo en cuenta esta información, se recomienda valorar individualmente a los pacientes, utilizar con precaución en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco conocidos y no sobrepasar las dosis recomendadas. Su administración en DU podría ser una ventaja, pero el sistema HandiHaler puede comportar problemas de utilización en personas con dificultades físicas o cognitivas. Es más caro con respecto a las otras alternativas, por lo que su uso debe reservarse para los casos con problemas de cumplimiento.
Teofilina (sigue siendo controvertido su uso): individualizar según características del paciente (fumador, > 65 años, ICC, cor pulmonale o IH). Monitorizar niveles (rango terapéutico: 10-20 µg/ml).
Inmunizaciones: vacuna antigripal anual y vacuna antineumocócica (GR A).
Los mucolíticos no mejoran la función pulmonar pero en tres revisiones sistemáticas se muestra que su uso se asocia a una reducción pequeña de las exacerbaciones agudas y otra algo mayor en el número total de días de discapacidad. Individualizar el uso continuado de N-acetilcisteína (otros mucolíticos tienen menor evidencia) en pacientes con 4 o más exacerbaciones al año o reagudizaciones prolongadas o graves, o ingresos repetidos. Las dosis utilizadas han sido 600 mg/d o 300 mg/12 h o 200 mg/8 h. Optimizar la pauta de beta2-adrenérgico de corta duración (fundamental). Añadir antibióticos, en EPOC leve-moderada, si se cumplen dos o tres de los criterios siguientes: aumento de disnea, aumento del volumen de la expectoración o, especialmente, presencia de esputo mucopurulento.
Roflumilast: es un nuevo fármaco, inhibidor de la fosfodiesterasa-4 con efecto antiinflamatorio. La indicación está restringida a los pacientes con EPOC grave (volumen expiratorio máximo por segundo posbroncodilatador < 50%) con frecuentes reagudizaciones como terapia adicional al tratamiento broncodilatador. Su eficacia clínica se limita a mejorar la función pulmonar y la probabilidad de exacerbaciones. No ha demostrado mejorar la calidad de vida ni disminuir los síntomas. El aumento en el número de suicidios y la disminución de peso son los aspectos más preocupantes sobre su seguridad.
Bromuro de aclidinio y bromuro de glicopirronio (fármacos anticolinérgicos), no han mostrado tener un mejor perfil de beneficio-riesgo que las alternativas que hay en la guía. Además, para el bromuro de aclidinio se han observado alteraciones de la conducción cardíaca por lo que la EMA ha solicitado un estudio postautorización para monitorizar estos efectos adversos.
En EPOC grave (véase «Observaciones» en «Neumonía adquirida en la comunidad»), valorar, además de lo anterior, el uso de corticoides orales y metilxantinas. Si existe insuficiencia respiratoria o sospecha de gravedad, derivar a un área de Urgencias hospitalaria.
Criterios gasométricos para indicar OCD: PaO2 < 55 mmHg o < 60 mmHg + hipertensión pulmonar o cor pulmonale crónica o ICC o arritmias o Hto > 55%. Condiciones previas para la indicación de OCD: EPOC avanzada (FEV1 < 1 l), tratamiento médico correcto a dosis plenas, no fumar, estabilidad clínica y actitud colaboradora del paciente. Uso imprescindible durante el sueño y la actividad física. Evitar interrupciones diurnas de más de 2 h. Control gasométrico cada 6 meses.

ENLACES RELACIONADOS

Problemas en Observaciones
Neumonía adquirida en la comunidad

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