Cardiopatía isquémica estable. Angina estable o situación de postinfarto

CIE-10: I25
CIAP-2: K76

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Riesgo de sangrado GI 100 mg/d vo A
20 mg/d vo A
Alergia o intolerancia a AAS 75 mg/d vo A
Falta de control con tto. betabloqueante en monoterapia como antianginoso 100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
5-10 mg/d vo A
100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
Falta de control con tto. farmacológico óptimo (betabloqueante + calcioantagonista) 100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
5-10 mg/d vo A
5-15 mg/d durante 16 h (en angina nocturna, el parche puede aplicarse por la noche) A
100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-15 mg/d durante 16 h (en angina nocturna, el parche puede aplicarse por la noche) A
100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
5-10 mg/d vo A
40-80 mg/d (en 2 tomas)/8 h vo (máx. 120 mg/d) A
100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
40-80 mg/d (en 2 tomas)/8 h vo (máx. 120 mg/d) A
Arteriopatía periférica, bloqueo AV y bradicardia sinusal 100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
100 mg/d vo A
40-80 mg/d (en 2 tomas)/8 h vo (máx. 120 mg/d) A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
100 mg/d vo A
40-80 mg/d (en 2 tomas)/8 h vo (máx. 120 mg/d) A
5-10 mg/d vo A
100 mg/d vo A
40-80 mg/d (en 2 tomas)/8 h vo (máx. 120 mg/d) A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
5-10 mg/d A
100 mg/d vo A
40-80 mg/d (en 2 tomas)/8 h vo (máx. 120 mg/d) A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d A
FA 5-10 mg/d vo A
180-360 mg/d (en 2-3 tomas) vo (máx. 480 mg/d) A
Miocardiopatía hipertrófica o estenosis aórtica moderada-grave 5-10 mg/d vo A
Angina de reposo y nocturna, de umbral variable (angina vasoespática), angina con adaptación al ejercicio y angina posprandial 180-360 mg/d (en 1-3 tomas) vo (máx. 480 mg) A
Disfunción sistólica asociada (FE < 40%) con o sin síntomas de IC véase «Insuficiencia cardíaca crónica» 2,5-10 mg/d vo A

Insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica

2,5-10 mg/12 h vo (dosis según PA) A

Insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica

DM 100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
100 mg/d vo A
5-15 mg durante 12 h A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
100 mg/d vo A
5-15 mg durante 12 h A
5-10 mg/d vo A
100 mg/d vo A
2,5-10 mg/d vo A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
100 mg/d vo A
2,5-10 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
EPOC o asma 100 mg/d vo A
80-120 mg/8 h vo A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
100 mg/d vo A
80-120 mg/8 h vo A
5-10 mg/d vo A
100 mg/d vo A
5-15 mg durante 12 h A
5-10 mg/12 h vo, según PA A
100 mg/d vo A
5-15 mg durante 12 h A
5-10 mg/d vo A

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
Corregir el sobrepeso, realizar ejercicio físico aeróbico y de forma habitual (la prueba de esfuerzo valora el nivel de actividad recomendable): andar, bicicleta en llano, natación, golf, carrera suave y lenta.
DM: mejorar el control, HBA1c < 7-8% según edad y comorbilidades.
Consumo moderado de alcohol: 2 UI/d en hombres y 1 UI/d en mujeres.
Dieta mediterránea:
• Ácidos grasos saturados que sumen < 10% de la ingesta total de energía, sustituir por ácidos grasos poliinsaturados.
• Ácidos grasos insaturados trans < 1% de la ingesta total de energía.
• Menos de 6 g diarios de sal.
• 30-45 g diarios de fibra contenida en productos integrales, frutas y verduras.
• Fruta (2-3 raciones diarias).
• Verduras (2-3 raciones diarias).
• Pescado al menos 2 veces por semana; una de ellas debe ser pescado graso.
Identificar y evitar los factores desencadenantes de crisis anginosas (administrar nitroglicerina antes de un esfuerzo o circunstancia no evitable). Descartar la presencia de anemia, uso de drogas vasoconstrictoras, estrés, taquiarritmias, HTA no controlada.
Técnicas de revascularización: ICP (intervención [angioplastia] coronaria percutánea) y bypass aortocoronario están indicadas en caso de falta de control de la angina con tratamiento farmacológico o mal pronóstico de la misma evidenciado en las pruebas de estratificación del riesgo.
C
Los programas de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria disminuyen la mortalidad. A

OBSERVACIONES

Objetivos de la prevención secundaria: control estricto de los FRCV: no fumar (es la medida individual potencialmente más efectiva), indicar tratamiento con estatinas (después de un IAM todos los pacientes deben recibir estatinas; (véase «Hipercolesterolemia»), PA (< 140/90 mmHg; en DM, < 140/80 mmHg).
Si no hay contraindicaciones, el tratamiento de elección es un antiagregante plaquetario asociado a un betabloqueante y, en muchas situaciones, asociados a IECA. Empezar con dosis bajas y titular hasta las dosis máximas toleradas que son las que aparecen en la columna de dosis. Como antianginoso de segunda elección son los calciantagonistas. En triple terapia antianginosa se añaden los nitratos.
Los objetivos del tratamiento de la angina estable son el alivio sintomático y la mejoría del pronóstico evitando la morbimortalidad cardiovascular.
El alivio sintomático se consigue fundamentalmente con los fármacos antianginosos: de primera elección son los betabloqueantes y en segunda línea, los calcioantagonistas DHP como amlodipino y los no DHP como verapamilo y diltiazem, y en tercera línea, los nitratos.
La mejoría del pronóstico se consigue con betabloqueantes, calcioantagonistas, controlando los FRCV, los antiagregantes plaquetarios y en algunos casos IECA y espironolactona (FEVI disminuida o HTA). El antiagregante plaquetario de elección es el AAS y en caso de contraindicación o necesidad de doble antiagregación se utiliza el clopidogrel. Este último tiene menos riesgo de sangrado que el AAS solo; la combinación del AAS y un IBP tiene un riesgo de sangrado digestivo menor que el clopidogrel solo.
En los pacientes que precisen tratamiento con clopidogrel y un IBP simultáneamente (combinación de clopidogrel + AAS; historia previa de úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal o perforación gastroduodenal; > 65 años, uso concomitante de anticoagulantes orales o glucocorticoides, comorbilidad grave [ECV, renal o hepática graves], tratamiento con AINE a dosis altas), parece que puede utilizarse omeprazol y otros IBP porque la pérdida de eficacia con la combinación de clopidogrel y omeprazol, que se objetivó en diversos estudios observacionales, no se ha comprobado en ensayos clínicos.
La doble antiagregación con AAS y clopidogrel no está indicada en la angina estable excepto si ha habido: SCA previo, revascularización coronaria o colocación de stents coronarios. En general, después de un SCA con o sin elevación del ST la doble antiagregación debe durar 1 año, aunque no se coloquen stents. Cuando se colocan stents coronarios convencionales o no liberadores de fármacos la doble antiagregación debe durar, como mínimo, entre 1 y 3 meses y con los stents liberadores de fármacos debe durar, al menos, 6-12 meses. Si los stents coinciden con fibrilación auricular habrá que añadir a la doble antiagregación el anticoagulante oral (ACO) pertinente.
En el postinfarto, sobre todo si existe disfunción sistólica ventricular (FE < 40%), los IECA reducen la mortalidad (lisinopril o ramipril pueden ser una alternativa a enalapril por ser de DU diaria y de precios similares). El doble bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA y ARA II no está indicado porque puede aumentar la morbimortalidad.
Escala terapéutica en la angina estable:
- Angina grado I (con esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados): AAS; nitroglicerina sublingual en los episodios de angina o previo a los mismos; betabloqueantes que son los fármacos antianginosos de elección en primera línea y se deben dar a todos los pacientes con cardiopatía isquémica si no están contraindicados. Si están contraindicados los betabloqueantes, utilizar calcioantagonistas DHP de acción prolongada (como amlodipino) o no DHP (verapamilo o diltiazem).
- Angina grado II (con esfuerzos moderados): si no se controla con betabloqueantes añadir calcioantagonistas DHP de acción prolongada. Está contraindicado el uso concomitante de betabloqueantes y verapamilo o diltiazem (peligro de bradicardia sintomática, bloqueos AV e insuficiencia cardíaca).
- Angina grado III y IV (con pequeños esfuerzos): betabloqueantes, calcioantagonistas DHP de acción prolongada y, si no se controla, añadir nitratos de acción prolongada (nitratos transdérmicos o mononitrato de isosorbida). Cuando la angina de reposo es vasoespática (comprobada o sospechada) están contraindicados los betabloqueantes y son de elección los calcioantagonistas. El paciente llevará siempre consigo comprimidos de nitroglicerina para su administración sublingual (evitar la exposición a la luz).
En general, titular las dosis de todos los fármacos comenzando por dosis bajas hasta la dosis máxima tolerada.
Los betabloqueantes están contraindicados en la bradicardia importante, bloqueos AV avanzados, ICC descompensada y se debe usar con mucha precaución en el asma.
Los calcioantagonistas no DHP (verapamilo y diltiazem) están especialmente indicados en presencia de comorbilidades como HTA, taquiarritmias supraventriculares, angina vasoespática pero no deben usarse asociados a betabloqueantes. Los calcioantagonistas DHP (como amlodipino) se  toleran bien con buen efecto antianginoso y antihipertensivo y se pueden asociar a betabloqueantes.
Los nitratos producen tolerancia y para evitarla dejar unas 12 horas sin administrarlos (en general dejar libres el período nocturno).
Está contraindicado el uso concomitante de nitratos con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 utilizados para el tratamiento de la disfunción eréctil (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo, etc.). Si se ha utilizado uno de estos fármacos y hay que usar un nitrato, esperar al menos 24-48 h desde la última dosis. Los nitratos también están contraindicados con los alfabloqueantes1 (tipo prazosina y doxazosina) pero sí se pueden utilizar con los indicados habitualmente en la hipertrofia prostática (alfuzosina, tamsulosina).
Los pacientes con angina estable deben recibir IECA (o ARA II si no se toleran) si se asocian: ICC, disfunción sistólica ventricular, diabetes, IAM o enfermedad arterial periférica.
Asociar espironolactona (si no hay contraindicación, hiperpotasemia o insuficiencia renal) en el postinfarto de miocardio y en presencia de ICC con disfunción sistólica.
Ticagrelor puede ser una alternativa segura y eficaz cuando AAS está contraindicado o no se tolera.
Todavía es pronto para recomendar el uso de nuevos fármacos en el tratamiento de la cardiopatía isquémica estable como son: ivabradina, nicorandil o ranolazina; estos fármacos deben ser utilizados en el contexto de ensayos clínicos o por cardiólogos experimentados como tratamientos de segunda línea en el caso de que los betabloqueantes y/o los calcioantagonistas estén contraindicados o no sean efectivos.

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