Hipertensión arterial esencial

CIE-10: I10
CIAP-2: K86, K87

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Intolerancia o contraindicación a las tiazidas 5-20 mg/d vo A
Falta de control (2.o paso) 5-20 mg/d vo A
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
5-20 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
Falta de control (3.er paso) 5-20 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
Falta de control (4.o paso) Valorar MAPA y derivación a atención especializada. Asociar a los 3 fármacos de Falta de control (3.er paso) 25-100 mg/d vo (máx. 400 mg/d) A
Valorar MAPA y derivación a atención especializada. Asociar a los 3 fármacos de falta de control (3.er paso) si < 55-60 años 25-100 mg/d vo A
Valorar MAPA y derivación a atención especializada. Asociar a los 3 fármacos de falta de control (3.er paso) 2-8 mg/24 h vo A
DM tipo 2 Véase «Diabetes mellitus. Nefropatía diabética»

Diabetes mellitus. Nefropatía diabética

IRC con FG 30-59 ml/min inicialmente, 2,5-5 mg/12 h vo A
Falta de control (2.o paso) inicialmente, 2,5-5 mg/12 h vo A
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
Falta de control (3.er paso) inicialmente, 2,5-5 mg/12 h vo A
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
5-10 mg/d vo A
IRC con FG < 30 ml/min inicialmente, 2,5 mg/24 h vo A
Falta de control (2.o paso) inicialmente, 2,5 mg/24 h vo A
40-120 mg/d (en 1-2 tomas) vo A
Falta de control (3.er paso) inicialmente, 2,5 mg/24 h vo A
40-120 mg/d (en 1-2 tomas) vo A
5-10 mg/d vo A
CI angina estable o postinfarto 5-20 mg/d vo A
2,5-10 mg/d vo A
CI angina estable o postinfarto y contraindicación de betabloqueantes inicialmente, 180 mg/d; dosis habitual, 240 mg/d (en 1-3 tomas) vo (máx. 480 mg/d) B
Intolerancia a IECA 25-100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
Urgencia hipertensiva 25-50 mg DU vo C
Embarazo (1.er y 2.o trimestre) 250-1.500 mg/d (en 2-3 tomas) vo A
Embarazo (3.er trimestre) 100 mg/12 h vo; dosis habitual, 200-400 mg/12 h vo C
FC elevada o migraña 25-100 mg/d vo A
inicialmente, 180 mg/d; dosis habitual, 240 mg/d (en 1-3 tomas) vo (máx. 480 mg/d) A
Etnias de origen africano 25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
5-10 mg/d vo A

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
No fumar. Tratar el sobrepeso. Dieta hiposódica (< 6 g/d de sal). Disminuir consumo alcohol (hombres < 30 g/d; mujeres < 20 g/d). Ejercicio físico aeróbico y regular en el tiempo libre: caminar más de 45 min al día 4-5 d a la semana. Evitar fármacos con capacidad para elevar la PA, como son los AINE, corticoides y anticonceptivos orales. A

OBSERVACIONES

Objetivo general de control de la PA < 140/90 mmHg (anciano sin fragilidad < 150/90 mmHg); en DM e IR crónica, < 140/80-90 mmHg. Con AMPA o MAPA en < 80 años, < 135/85 mmHg; en > 80 años, < 145/85 mmHg.
En prevención primaria, si el RCV es bajo, las medidas no farmacológicas aisladas (cambios dietéticos y ejercicio físico) pueden mantenerse más tiempo (6-12 meses) y, si el riesgo es moderado, mantener menos tiempo (3-6 meses). Si el riesgo es alto, hay que tratar después de confirmar el diagnóstico, conjuntamente con medidas farmacológicas. Los pacientes con hipertensión leve (grado I, < 160/100 mmHg) y RCV bajo, probablemente, no se beneficiarán del tratamiento farmacológico de la HTA y lo fundamental son las medidas no farmacológicas y el control periódico de su RCV.
Iniciar el tratamiento farmacológico en las siguientes circunstancias:
- HTA moderada y grave (grados II y III): PA ≥ 160 /90 mmHg.
- HTA leve (grado I): PA < 160/90 mmHg si está asociado a DM, RCV alto, lesión en órganos diana (HVI, microalbuminuria, retinopatía), IR al menos moderada (FG < 59 ml/min), ECV (prevención secundaria).
- Ancianos (> 80 años sin fragilidad): PA > 160/90 mmHg.
Comenzar con monoterapia a dosis bajas y esperar 4-8 semanas para modificar dosis, sustituir o añadir fármacos (excepto en PA > 160/100 mmHg y RCV alto o prevención secundaria en que puede ser recomendable asociar dos fármacos inicialmente).
El tratamiento de elección en pacientes sin comorbilidad asociada son los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida o clortalidona) en monoterapia, aunque estos deben reconsiderarse según las enfermedades concomitantes y posibles contraindicaciones o interacciones farmacológicas. La clortalidona en monoterapia a dosis bajas es más eficaz como hipotensor que la hidroclorotiazida a dosis bajas porque la primera tiene una acción que cubre las 24 h, en cambio la segunda a dosis bajas no cubre las 24 h. En ancianos también puede recomendarse indapamida de liberación gradual a dosis de 1,5 mg/d vo. En pacientes diabéticos > 65 años, si se comienza con monoterapia, parece más costo-efectivo empezar con IECA que con tiazidas.
Cuando haya que combinar dos fármacos, en pacientes de alto RCV y en la DM también se sugiere utilizar la asociación de IECA junto con un antagonista del calcio dihidropiridínico por delante de la asociación de IECA con diurético tiazídico.
La HTA se acompaña con frecuencia de disfunción diastólica del VI (50% de los hipertensos) y esto es un factor de riesgo importante para el desarrollo de IC y de arritmias como la FA. En esta situación, ningún grupo de hipotensores ha demostrado, de momento, una clara superioridad sobre los otros. Lo fundamental es el control estricto de la PA y el mantenimiento del ritmo sinusal o de una frecuencia ventricular aceptable.
Aunque no se dispone de información procedente de ensayos clínicos con variables de morbimortalidad CV, hay estudios que sugieren que en pacientes non dipper (pacientes en quienes la PA no desciende durante la noche) o mal controlados a pesar de utilizar dos o tres fármacos, el ajustar la posología del tratamiento (administración mañana y tarde-noche) puede mejorar el control de las cifras de PA.
No deben asociarse betabloqueantes con calcioantagonistas no DHP (verapamilo y diltiazem) por el riesgo de bradiarritmias e IC. La combinación de betabloqueantes y tiazidas debe evitarse, en lo posible, por favorecer la manifestación o el empeoramiento del control de la DM.
La combinación de un IECA con un ARA-II ha demostrado que no disminuye la mortalidad CV ni renal, y conlleva un mayor riesgo de hiperpotasemia y de IR aguda, por lo que el doble bloqueo del SRA no se recomienda actualmente.
Las tiazidas no son eficaces en pacientes con FG < 30 ml/min (IR crónica en estadio 4 y 5). En este caso y si es preciso utilizar diuréticos habrá que emplear diuréticos de asa como furosemida o torasemida. Los diuréticos ahorradores de potasio no están recomendados. Otros fármacos a considerar, ya como 4.º escalón, en la IRC estadíos 4 y 5 son hidralazina, los betabloqueadores (adaptando dosis al FG) y doxazosina. En la HTA resistente, cuando se elige un 4º fármaco (entre espironolactona, betabloqueantes y doxazosina), el fármaco más eficaz y que debe ser de 1ª elección en esta situación, si no está contraindicado, es la espironolactona.
En la IRC, tanto los IECA como los ARA II pueden afectar la función renal, por lo que se recomienda monitorización de la función renal y de electrolitos al inicio del tratamiento y, especialmente si FG < 30 ml/min, a las 2 semanas. La caída de la función renal que pueden causar estos fármacos no es necesariamente una razón para la interrupción del tratamiento, y pueden prescribirse de forma segura en todos los estadios de la enfermedad renal: si la reducción del FG es menor del 25% del valor basal y se estabiliza en los dos meses siguientes al inicio del tratamiento, este debería continuarse. Si la reducción es mayor del 25% del nivel basal, se debe interrumpir el tratamiento y descartar posible estenosis renal bilateral.
La asociación de IECA (o ARA II) con diuréticos y AINE (incluyendo los inhibidores de la COX-2), también conocida como «triple whammy», es una asociación que debe evitarse por su potencial de provocar fallo renal.
Los ARA-II solo deben utilizarse si no se toleran los IECA (tos). Valsartán también parece eficaz en la reducción de eventos CV.  En pacientes tratados con doxazosina se ha descrito un incremento del riesgo de IC.
Durante el embarazo, o si se está buscando la gestación, está contraindicado el uso de IECA, ARA II y hay que tener precaución con las tiazidas.
Antes de considerar que la HTA es resistente (mal control con dosis plenas de 3 fármacos que incluyen un diurético) considerar la mala cumplimentación y el efecto de «bata blanca» realizando AMPA y/o MAPA.
Algunas especialidades efervescentes (p. ej., paracetamol efervescente 1 g), contienen un alto contenido en Na, 567 mg o 24,66 mEq por comprimido.

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