Fibrilación auricular. Control de la frecuencia cardíaca o reversión a ritmo sinusal

CIE-10: I48
CIAP-2: K78

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Medidas no farmacológicas y prevención de embolismos (véase «Observaciones», «Fibrilación auricular. Prevención de embolismos» y anexo «Tratamiento anticoagulante»

Tratamiento anticoagulante

Fibrilación auricular. Prevención de embolismos

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Mantenimiento de FC adecuada con disfunción sistólica ventricular (FE <40%) 0,125-0,25 mg/d vo A
1,25 mg/d vo, según tolerancia puede aumentarse hasta 10 mg/d A
Mantenimiento de FC adecuada con FE >40% 120-240 mg/d vo A
80-120 mg/8 h vo (máx. 240 mg/d) A
1,25 mg/d vo, según tolerancia puede aumentarse hasta 10 mg/d A
0,125-0,25 mg/d vo A
Mantenimiento de FC adecuada con FE normal y CI asociada 1,25 mg/d vo, según tolerancia puede aumentarse hasta 10 mg/d A
Fracaso de monoterapia para controlar la FC 0,125-0,25 mg/d vo B
1,25 mg/d vo, según tolerancia puede aumentarse hasta 10 mg/d A
0,125-0,25 mg/d vo B
120-240 mg/d vo A
0,125-0,25 mg/d vo B
80-120 mg/8 h vo (máx. 240 mg/d) A
Asociada a hipertiroidismo 80-240 mg/d (en 3 tomas) vo A
Asociada a EPOC 120-240 mg/d vo A
80-120 mg/8 h vo (máx. 240 mg/d) A
Prevención de recurrencias, tras restablecer el ritmo sinusal Derivar a Cardiología
Prevención de recurrencias en FA paroxística. Síntomas leves, breves o asintomáticos Control de la FC y prevención de embolismos
Prevención de recurrencias en FA paroxística. Síntomas hemodinámicos importantes, prolongados o frecuentes Control de la FC y prevención de embolismos 1,25 mg/d vo; según tolerancia, aumentar hasta 10 mg/d B
Control de la FC y prevención de embolismos y si FE baja 200 mg/d vo A
Derivar a Cardiología o a Urgencias

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
Tratar causas predisponentes (HTA, CI, ICC, valvulopatías) y los factores desencadenantes (hipertiroidismo, drogas, alcohol, ejercicio inadecuado). Cuando el objetivo es el control del ritmo y en casos de grave deterioro hemodinámico: cardioversión eléctrica con TAO previo (al menos 3 semanas) y posterior (mínimo 1 mes, máximo no establecido pero suele mantenerse entre 6 meses y 1 año) –al menos un intento–: 200-200-360 J. (Si la FA se ha iniciado en menos de 48 h, no precisa TAO previo.) Ablación de la aurícula izquierda con catéter en pacientes con FA, fundamentalmente paroxística, que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico óptimo. Ablación de la vía accesoria con catéter en WPW con FA. C

OBSERVACIONES

1. Clasificación de la fibrilación auricular
- Primer episodio detectado de FA: asintomático o sintomático.
- FA paroxística: FA autolimitada en < 7 días (habitualmente en las primeras 48 h).
- FA persistente: FA > 7 días. FA persistente de larga duración: FA > 1 año y se decide realizar una cardioversión.
- FA permanente: FA > 1 año , y se descarta controlar el ritmo sinusal.
- FA aislada: pacientes < 60 años sin valvulopatías ni factores de riesgo (FR) embolígenos.
- FA no valvular: no hay enfermedad reumática mitral, prótesis valvular cardíaca o reparación valvular.
2. Estrategias de reversión a ritmo sinusal o de control de la FC
- En los estudios que comparan ambas estrategias, los resultados obtenidos han sido similares.
- La reversión a ritmo sinusal está indicada en los casos de reciente comienzo, en pacientes con síntomas persistentes a pesar del control de la FC y en presencia de deterioro hemodinámico.
- En los casos asociados a embarazo y a síndromes de preexcitación, es preferente la estrategia de reversión a ritmo sinusal.
- La cardioversión se realizará en el hospital y podrá ser farmacológica o eléctrica.
- En la mayoría de los casos de FA permanente, el objetivo principal es controlar la FC.
- Como objetivo inicial se considera una FC adecuada < 110 lpm en reposo. 
3. Prevención de recurrencias tras restablecer ritmo sinusal
- El objetivo es mejorar los síntomas relacionados con la FA.
- Se requiere la valoración del cardiólogo para seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada para cada paciente. En los casos de FE normal y ausencia de alteraciones estructurales, los fármacos de elección son la propafenona y la flecainida. La amiodarona es el fármaco de elección en presencia de FE < 40%, IC, CI y alteraciones valvulares.
- En la elección del fármaco antiarrítmico debe primar la seguridad más que la eficacia.
- Para evitar los efectos secundarios de los antiarrítmicos, se debe reducir la duración de los tratamientos. La flecainida durante 4 semanas, tras cardioversión, es bien tolerada y previene el 80% de las recurrencias en comparación con el tratamiento a largo plazo.
- La ablación con catéter es una opción en pacientes con alto riesgo de padecer efectos adversos por antiarrítmicos.
- El control de la enfermedad y de los factores de riesgo cardiovasculares reducen los síntomas relacionados con la FA y favorece el mantenimiento en ritmo sinusal.
4. Fármacos en FA
- Digoxina: control de niveles plasmáticos a las 4 semanas (rango terapéutico: 0,5-0,8 μg/ml; niveles tóxicos > 2 μg/ml). Realizar dosis de carga, excepto en ancianos, 0,25 mg/12 h durante 2 días. Contraindicada en WPW. No revierte la FA a ritmo sinusal. Controla la FC en reposo pero no durante el esfuerzo. En FA paroxística, no debe utilizarse en monoterapia para controlar la FC.
- Bisoprolol/atenolol: controlan la FC en reposo y durante el esfuerzo. Es controvertido si realmente previenen la recurrencia de la FA. Contraindicados en WPW.
- Verapamilo y diltiazem: no emplear si hay disfunción sistólica de VI (FE baja) ni en WPW. No revierten la FA a ritmo sinusal.
- Amiodarona: iniciar con dosis de carga (recomendación empírica) vía oral: 1.ª semana: 200 mg/8 h; 2.ª-4.ª semana: 200 mg/12 h; 4.ª semana y siguientes: 200 mg/d. La digoxina y el acenocumarol, si se asocian a amiodarona, deben reducirse a la mitad de la dosis. Es de elección en la FA asociada a WPW. Puede revertir la FA a ritmo sinusal (en las primeras semanas de tratamiento). Puede prevenir la recurrencia de la FA. No utilizar de forma indefinida en FA permanente que no revierte a ritmo sinusal. Antes de iniciar el tratamiento, solicitar análisis de hormonas tiroideas y realizar control a los 3 meses. Para evitar el desarrollo de arritmias, con su uso, se ha de controlar el intervalo QT en el ECG (si se hace > 500 msg, reducir la dosis o interrumpir la amiodarona).
- «Píldora de bolsillo»: su uso para abortar precozmente la crisis debe ser prescrita en atención especializada. Este enfoque puede utilizarse en pacientes seleccionados, muy sintomáticos con recurrencias de FA infrecuentes (entre 1 por mes y 1 por año). La propafenona y la flecainida son fármacos de elección y deben tomarse vía oral cuando aparecen los síntomas de FA.

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