Fibrilación auricular. Prevención de embolismos

CIE-10: I48
CIAP-2: K78

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Según la circunstancia modificante

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Paciente < 65 a sin FR embólico asociados:
- FA con CHA2DS2-VASc = 0, en varones
- FA con CHA2DS2-VASc = 1, en mujeres
No tto. antitrombótico (GR A)
FA con CHA2DS2-VASc = 1 en varones; 2 en mujeres Valorar no tto., AAS o acenocumarol (GR A)
FA con CHA2DS2-VASc ≥ 2 en varones; 3 en mujeres según pauta para INR apropiado A
según pauta para INR apropiado A
FA y embarazo sin otros FR embolígenos
o con riesgo moderado o alto
Sin tto. preventivo 1 mg/kg/12 h sc B

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
En período de investigación, procedimientos quirúrgicos para aislar las zonas de la aurícula izquierda con más posibilidades de contener trombos (orejuela auricular izquierda) del flujo sanguíneo.

OBSERVACIONES

1. Estimación del riesgo de tromboembolismo en fibrilación o flúter no valvulares mediante la tabla CHA2DS2-VASc.
Factores de riesgo: C = Insuficiencia cardíaca congestiva: 1 punto. H = Hipertensión: 1 punto. A = Edad ≥ 75 años: 2 puntos. D = Diabetes mellitus: 1 punto. S = Antecedentes de ictus o AIT: 2 puntos. V = Enfermedad vascular (infarto miocardio previo, enfermedad arterial periférica o placa aórtica): 1 punto. A = Edad 65-74 años: 1 punto. S = Sexo femenino: 1 punto.
En pacientes < 65 años sin otros FR, excepto el sexo femenino (CHA2DS2-VASc = 0 en varones, o CHA2DS2-VASc = 1 en mujeres), no se recomienda el tratamiento para prevenir tromboembolismo.
2. Estimación del riesgo de sangrado en fibrilación o flúter no valvulares mediante el índice HAS-BLED.
Factores de riesgo: H = Hipertensión arterial no controlada (PAS ≥ 160 mmHg): 1 punto. A = Insuficiencia renal y/o hepática: 1 punto por cada una. S = Antecedentes de ictus o AIT: 1 punto. B = Antecedente de sangrado: 1 punto. L = INR lábil o cambiante: 1 punto. E = Edad > 65 años: 1 punto. D = Polimedicación y/o consumo de alcohol: 1 punto por cada uno.
HAS-BLED puntúa de 0 a 9, entendiendo por riesgo elevado de sangrado una puntuación > 3. El HAS-BLED no ha de excluir por sí mismo la indicación del TAO. Un HAS-BLED elevado ha de permitir identificar los factores de riesgo de sangrado y corregir los que son modificables (control de PA, retirar AAS o AINE, reducir consumo excesivo de OH). También permite identificar aquellos pacientes que deben tomar más precauciones.
3. Tratamiento anticoagulante oral con acenocumarol (TAO) y tratamientos dentales u otros procedimientos con riesgo de sangrado (véase anexo «Tratamiento anticoagulante»).
4. Nuevos anticoagulantes orales directos inhibidores de la trombina (dabigatrán) o del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán).
El 21/11/2016 la AEMPS elaboró un nuevo informe de posicionamiento terapéutico (UT_ACOD/VS/21112016) en el que establece nuevos criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD, anteriormente denominados NACOS) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV).
Este informe sigue manteniendo como norma general comenzar el tratamiento anticoagulante oral, cuando esté indicado, con acenocumarol (Sintrom®) y detalla en qué situaciones estaría recomendada la utilización de ACOD.
4.1. Situaciones de FA en las que el acenocumarol continúa siendo el anticoagulante oral de elección en el marco del Sistema Nacional de Salud (SNS).
- Pacientes en tratamiento con acenocumarol y que tienen un buen control de INR, salvo que exista alguna nueva razón que justifique cambiarlo (véase apartado 4.2).
- Nuevos pacientes con FANV en los que esté indicada la anticoagulación oral y no exista algún criterio que aconseje el uso de ACOD (véase apartado 4.2).
- FA con afectación valvular.
4.2. Situaciones de FANV en las que los ACOD pueden considerarse una opción terapéutica en lugar del acenocumarol en el marco del SNS.
Situaciones clínicas:
- Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso del acenocumarol.
- Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC).
- Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC. Combinación de HAS-BLED ≥ 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV o microsangrados corticales múltiples.
- Pacientes en tratamiento con acenocumarol que presentan episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control del INR.
Situaciones relacionadas con el control del INR:
- Pacientes en tratamiento con acenocumarol que no mantienen un control del INR adecuado a pesar de un buen cumplimiento. El control subóptimo se define por un porcentaje de tiempo en rango terapéutico < 65% calculado por el método de Rosendaal (o cuando el porcentaje de valores directos de INR dentro de rango terapéutico sea < 60%).
- Imposibilidad de acceso al control de INR.
Actualmente, se ha observado de los ACOD:
Eficacia: teniendo en cuenta, fundamentalmente, los resultados de los estudios pivotales en los que cada uno de los cuatro fármacos se ha comparado con warfarina en una hipótesis de no inferioridad, no se puede afirmar que existan diferencias de eficacia entre ellos. No se dispone de ningún ensayo clínico que los compare de manera directa.
Toxicidad: con la información que disponemos resulta difícil establecer cuál es el ACOD que presenta mejor perfil de beneficio-riesgo. Considerando la información de los estudios pivotales, estos presentan una discreta menor frecuencia de hemorragias graves con respecto a los pacientes del grupo de warfarina. Esta misma tendencia se produce cuando se analizan las hemorragias intracraneales. Sin embargo, cuando se analizan las hemorragias digestivas, estas son discretamente más frecuentes en los pacientes del grupo de ACOD a excepción del estudio ARISTOTELES con apixabán. Con respecto a dabigatrán es precisamente la dispepsia la reacción adversa más frecuente.
Pauta de administración (conveniencia): rivaroxabán y edoxabán se administran 1 vez al día; dabigatrán y apixabán se administran 2 veces al día.
Información en poblaciones especiales: es preciso ajustar la dosis, según cada ACOD, en personas con: IRC, peso bajo (< 50-60 kg), de edad ≥ 80 años y en caso de interacciones (antiagregantes plaquetarios, AINE, eritromicina, ketoconazol, anticomiciales, etc.). En caso de IR, ver dosis según FG en el anexo «Estimación del filtrado glomerular. Utilización de fármacos en la insuficiencia renal crónica».
Para el uso de un IBP, ver el problema de salud «Prevención de la gastropatía por AINE». 
Coste: No hay diferencias destacables entre los diferentes ACOD.
Hoy en día, dabigatrán dispone de antídoto específico disponible, idarucizumab. La AEMPS, en su informe de posicionamiento terapéutico de junio 2016, comenta que los datos de eficacia provienen de un único estudio pivotal que incluye un número limitado de pacientes. Su elevado coste dificulta la disponibilidad del antídoto en algunos centros.
Todos estos fármacos están contraindicados en situaciones de IR grave (FG < 15 ml/min) y de IH severa.
Si se desea cambiar de tratamiento con antagonistas de la Vit K a un ACOD, iniciar el tratamiento con este cuando el valor del INR sea ≤ 3,0.
En los pacientes tratados con ACOD, si hay que prescribir un AINE, hay que tener en cuenta las recomendaciones para dabigatrán y rivaroxabán: reducir la dosis de dabigatrán a 110 mg/12 h y la de rivaroxabán a 15 mg/d, mientras se está utilizando el AINE. En todos ellos es importante monitorizar la función renal con cierta frecuencia (al menos 1-2 veces al año).
Rivaroxabán y edoxabán están contraindicados durante el embarazo y la lactancia. Dabigatrán y apixabán están desaconsejados utilizarlos en embarazo y lactancia por falta de experiencia.
El andexanet alfa, antídoto específico de los inhibidores del factor Xa (apixabán, rivaroxabán y endoxabán), está pendiente de aprobación por la FDA y la EMEA.

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