Acerca de

Descripción y objetivos de la Guía Terapéutica

Presentación

Prólogo

Introducción y método de trabajo

1. Criterios de selección

2. Procesos de selección

3. Revisión y sistemática

4. Independencia

5. Otros servicios

6. Objetivos de la Guía

7. Actualización

Presentación de la 7.a edición

Dicen los coordinadores de la Guía terapéutica (GT), y lo dicen con conocimiento, que el objetivo de la misma es pro­porcionar información sanitaria científica, objetiva, completa y actualizada. Y añaden que está orientada a conseguir una asistencia terapéutica de calidad, basada en la mejor selección de medicamentos. A día de hoy, esto es incuestio­nable. Seis ediciones anteriores y su extraordinaria implantación en todo el territorio avalan su rigor científico. Pero siendo esto cierto, no es realmente el único mérito de esta obra, ya que las estanterías de algunas bibliotecas de mu­chos centros sanitarios están llenas de libros científicamente rigurosos que nadie consulta ni utiliza, algo que no ocurre con la GT, que es un libro ampliamente consultado por los médicos de familia. Y es que yo creo que la GT tiene una cualidad más que la hace imprescindible para todos los profesionales de la Medicina Familiar: su utilidad en la práctica clínica diaria. Si entendemos la utilidad como la capacidad que tiene una cosa de servir o de ser aprovechada para un fin determinado, tenemos que reconocer que la GT es extraordinariamente útil. Lo es en formato papel, pero lo es más aún online, y alcanza su máxima expresión cuando está integrada en la historia clínica, donde, ante un diagnóstico (abarca más de 400 problemas de salud), te propone, de forma no intrusiva, diferentes opciones terapéuticas. Sin duda alguna, esto consigue reducir la variabilidad y mejora, en todos los sentidos, la calidad de la prescripción. Indudable­mente es así.

Quiero hacer una confesión. Cuando más agradezco la existencia de la GT y disponer de ella, es cuando cualquier día, a media consulta, me encuentro con una patología relativamente infrecuente, de esas que ves una vez cada 3-4 meses, y a la hora de indicar un tratamiento no recuerdo, por más que busco en mi memoria, el fármaco o la dosis... mientras mi paciente, al otro lado de la mesa, me mira confiado, esperando. Es entonces cuando la GT acude en mi auxilio como un verdadero salvavidas. Sonrío y elijo lo que me propone. ¿Te pasa también a ti? Imagino que sí. Pues, por eso, yo creo que la extraordinaria calidad científica de la GT, junto con su innegable utilidad práctica en el día a día, hace que sea un verdadero superventas y alcance ya ¡la séptima edición!

Además, como en tantas obras y proyectos de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), nos encontramos ante una obra coral en la que, con el soporte de semFYC Ediciones, participan miembros del Comité Editorial y de los grupos de trabajo de la semFYC y la Fundació Institut Català de Farmacologia, coordinados de forma excelente por los doctores Jordi Vilaseca y Jordi Espinàs.

A todos ellos, quiero hacerles llegar en mi nombre y en el de la Junta Directiva de la Sociedad que presido mi felicitación y reconocimiento por el trabajo bien hecho.

Y a nosotros (a ti, querido lector, y a mí) solo nos queda alegrarnos por tener en nuestras manos una obra imprescindi­ble que, además de mejorar la calidad de nuestro trabajo de cada día, consigue hacerlo un poco más fácil..
 

Salvador Tranche Iparraguirre

Presidente de la semFYC



Prólogo de la 7.a edición

En octubre de 2018, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió una nota informativa dirigida a los profesionales donde explicaba que el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) europeo había evaluado el impacto que las reacciones adversas asociadas a las quinolonas que afectan a los sistemas nervioso (neuropatía periférica, psicosis, ansiedad, insomnio, depresión, alucinaciones, pensamientos autolíticos, confusión, alteraciones de la audición o la visión, o de los sentidos del gusto y el olfato) y musculosquelético (tendinitis, rotura tendinosa, mialgia, debilidad muscular, artralgia y edema articular) que tenían un carácter incapacitante eran de duración prolongada y potencialmente irreversibles, y recomendaba, por un lado, valorar la relación beneficio-riesgo de este grupo farmacológico en cada situación clínica y, por otro, informar a los pacientes con el objetivo de prevenir dichas reacciones.

Estas dos actividades, valorar la relación beneficio-riesgo para seleccionar el tratamiento más adecuado a las diferen­tes situaciones clínicas y dar información a los pacientes, son habituales en las consultas y, al mismo tiempo, son complejas. Para ello los profesionales han de disponer de información de calidad y tener tiempo en la consulta para desarrollarlas.

Desde la primera edición en el año 2002, la Guía terapéutica en Atención Primaria. Basada en la selección razonada de medicamentos (GT) ha intentado acompañar a los médicos aportando una selección de medicamentos para unos 400 problemas de salud. Como se ha explicado en anteriores ediciones, para hacer la selección y la posterior actualización se continúa utilizando las indicaciones del método de prescripción razonada de medicamentos descritas por la Organi­zación Mundial de la Salud (OMS)1. Este método permite jerarquizar los tratamientos y ayuda a tomar decisiones y a poderlas argumentar. Aunque la guía pretende ser muy práctica y no está planteada como una guía de práctica clínica en un sentido estricto, aporta algunos elementos que pretenden ayudar a reforzar la toma de decisiones. Estos elemen­tos están recogidos en el apartado de observaciones y en la asignación de un grado de recomendación (GR) que tiene como objetivo clasificar los fármacos seleccionados para cada problema en tres categorías en función de la información sobre la eficacia que se dispone en este momento. De esta manera, y después de una revisión no sistemática de las bases de datos SIETES (www.icf.uab.es) de la Fundació Institut Català de Farmacologia, PubMed y la Cochrane Library, se han establecido estas tres categorías: el grado A de evidencia científica se ha otorgado a la que procede de ensayos clínicos controlados o de metanálisis; el grado B representa una evidencia procedente de otros estudios, pero no de ensayos clínicos, y el grado C corresponde a las opiniones de expertos.

Pero el proceso terapéutico no acaba en la receta. Como hemos comentado anteriormente, es importante aportar infor­mación al paciente para que este participe en el proceso terapéutico. Esta información no solo consiste en explicar cómo se ha de tomar la medicación, sino también incluye el conocer la patología a tratar, fijar unos objetivos terapéu­ticos individualizados y dar a conocer cuáles son los elementos que ayudan a que el paciente participe en el seguimien­to del proceso. A través de la Guía en formato electrónico se puede acceder también a los documentos de la Guía práctica de la salud donde se puede encontrar información escrita dirigida a los pacientes.

Además de la selección de tratamientos para los problemas de salud y para algunas de las situaciones clínicas diferen­ciales que se plantean en muchos problemas, la GT incorpora otros elementos de interés imprescindibles para hacer una prescripción razonada. Una parte destacable es la información sobre los medicamentos. La GT presenta una infor­mación a modo de ficha de los fármacos seleccionados que ayudan al manejo de los mismos aportando información sobre los efectos indeseados más frecuentes, las contraindicaciones, la posibilidad de ajustarlos a las diferentes situa­ciones de los pacientes, como la insuficiencia renal o el embarazo, así como las presentaciones y el precio, que pode­mos encontrar en el mercado farmacéutico y que son de gran utilidad para hacer la receta.

Otros elementos básicos que ha de acompañar a la selección del tratamiento es tener en cuenta las características de los pacientes para hacer esta selección y planificar un buen seguimiento. Por ejemplo, el dolor asociado a la artrosis es uno de los motivos de consulta más habituales entre nuestros pacientes de edad avanzada. Muchos de ellos necesitan en algún momento recibir un tratamiento analgésico. Indicar un antinflamatorio no esteroideo (AINE) cuando el parace­tamol se ha mostrado ineficaz es una situación habitual en las consultas. Valorar la función renal y el uso de otros fár­macos nefrotóxicos como un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) junto con un diurético es un ejercicio necesario para establecer la idoneidad del triple tratamiento, dado el riesgo de fracaso renal agudo. A pesar de la adecuación que se realice (en la dosis y en la duración del tratamiento), un seguimiento del mismo es una de las tareas imprescindibles para prevenir el riesgo asociado. La GT no solo hace una recomendación general, sino que, dentro de lo posible, intenta ajustar la selección a aquellas situaciones clínicas que suponen un cambio en el fármaco de elección seleccionado, o en la dosis, para una mayoría de pacientes. En este sentido se hace un esfuerzo en la difícil tarea de adecuar el tratamiento a algunas de las características de cada caso. Por otro lado, como indicábamos ante­riormente, el proceso no acaba en la receta. Hacer un seguimiento de los pacientes es una de las actividades que el médico de familia tiene bien incorporada. Seguimiento para ver si funciona el tratamiento, para conocer la adherencia de los pacientes, para evaluar la aparición de efectos adversos y para valorar la necesidad de realizar ajustes en el tratamiento, reducir o aumentar dosis, retirar el fármaco o cambiar por otro principio activo.

A modo de repaso, podemos decir que la prescripción razonada incluye la valoración del paciente, el establecer unos objetivos terapéuticos, la propia selección del tratamiento de elección y las alternativas, la información al paciente y el seguimiento. Pero no queremos olvidarnos de mencionar aquí un concepto de suma importancia: la terapéutica no solo son los medicamentos, incluye también las medidas no farmacológicas. Estas no solo están siempre presentes y acom­pañan a los fármacos, sino que, en muchas ocasiones, suponen el tratamiento de elección. En la GT hay medidas no farmacológicas en todos los problemas de salud. También para estas medidas terapéuticas se ha hecho el esfuerzo valorar el GR. En esta ocasión, el GR es no solo más difícil de establecer, sino menos informativo, ya que algunas medi­das no farmacológicas son difíciles de incluir en la metodología de un ensayo clínico.

Nuestro deseo es que la GT sea útil para acompañar al médico en la consulta diaria, aportándole información práctica para cubrir las necesidades informativas más habituales a las que se enfrentan estos profesionales en su día a día. Aunque va dirigida especialmente a los médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, también puede ser una referencia para otros médicos especialistas y para enfermería. Y, si nos permitís ser un poco más ambiciosos, puede ser una referencia para la enseñanza de pregrado en las facultades de medicina, la formación continuada y para la investigación.

Bibliografía
1. De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil H, Fresle DA. Guía de la buena prescripción. Barcelona: Organización Mundial de la Salud y Fundació Institut Català de Farmacologia de Barcelona; 1998. Disponible en: https://www.icf.uab.cat/assets/pdf/productes/llibres/ gbpe.pdf
 

Dolores Rodríguez y Carmen Asensio


Introducción y método de trabajo

La Guía Terapéutica en Atención Primaria basada en la selección razonada de medicamentos (GT) se editó por primera vez en papel en el año 2002, su web se creó en 2005. La GT tiene como objetivos principales ser una obra honesta, independiente y práctica y, por tanto, merecedora de la confianza que tantos y tantos médicos y médicas de familia han depositado en ella.


1. Criterios de selección

¿Para qué queremos seleccionar medicamentos? Pues la respuesta es clara: para ofrecer a los pacientes la mejor propuesta terapéutica existente a sus problemas de salud. Los medicamentos no son un bien de consumo, sino un elemento esencial para la salud. En un contexto medicalizado como en el que vivimos, con una oferta que pone a nuestra disposición múltiples medicamentos con las mismas indicaciones aprobadas, es una actitud responsable y prudente seleccionar la mejor alternativa terapéutica posible para tratar los problemas de salud de nuestros pacientes.
 
Los médicos y las médicas debemos proponer un tratamiento en base a su eficacia. Pero esta razón, aunque es necesaria (faltaría menos), no es suficiente, y no podemos prescribir solo por esto. Ante un nuevo medicamento hay que distinguir si este representa una simple novedad comercial, una novedad tecnológica-industrial (nuevo sistema de liberación, un isómero o un metabolito) y, lo más importante, si es realmente una innovación, es decir, si representa una mejora terapéutica considerando las opciones terapéuticas existentes.
 
El objetivo de la GT es proporcionar información sanitaria científica, objetiva, completa y actualizada. Está orientada a conseguir una asistencia terapéutica de calidad, basada en la mejor selección de medicamentos. Con esta finalidad, ofrece a los profesionales sanitarios el abordaje terapéutico de alrededor de 400 problemas de salud por los que la población puede acudir a la consulta en los centros de Atención Primaria.
 
Desde su primera edición en el año 2002, la GT se ha elaborado siguiendo el método de prescripción razonada que la Organización Mundial de la Salud aconseja para prescribir medicamentos, una metodología que ordena las ideas y ayuda a tomar decisiones. Define la prescripción razonada como la recomendación del medicamento adecuado, de la dosis y duración correctas, a un coste razonable, siempre informando al paciente y con una planificación de seguimiento.
 
Este procedimiento permite que ante unas mismas situaciones clínicas, las actuaciones terapéuticas de los distintos profesionales sean homogéneas, disminuyendo así una posible variabilidad asistencial que sería difícil de explicar.
 

2. Proceso de selección

A. Selección de medicamentos para un determinado problema de salud.
La prescripción razonada se basa en distinguir dos procesos diferenciados: un primer proceso de selección de medicamentos para un determinado problema de salud, y un segundo proceso de adecuación de esa selección a las características propias del paciente y que lo diferencian de los demás.
 
En el primer proceso de selección se hace un análisis comparativo de las diferentes alternativas farmacológicas y no farmacológicas existentes en nuestro entorno, basándose en cuatro propiedades esenciales y siguiendo una jerarquía de prioridades:
 

  1. La eficacia. La mayoría de los ensayos clínicos informan de la eficacia de los fármacos respecto al placebo. No obstante, conocer si un fármaco es más eficaz que un placebo (o sea, más eficaz que nada) tiene escaso interés práctico. Interesa saber no solo cuál es la eficacia de un fármaco, sino también lo que aporta en relación con las alternativas disponibles.
  2. La toxicidad, un concepto que va unido a la experiencia de uso. Además de saber si un fármaco es eficaz, hemos de saber si es igual de seguro (poco o mucho) o si conocemos bien su potencial capacidad de producir efectos indeseables. En este sentido, la información que a este respecto pueden proporcionar la mayoría de ensayos clínicos es bien escasa y, por ello, creemos que con los medicamentos ocurre como con muchas cosas de la vida: no por ser nuevas significa que sean mejores. En los últimos años, hemos visto cómo se suspendían determinadas indicaciones o incluso eran retirados del mercado fármacos aceptados por sus supuestas mejoras o beneficios.
  3. La comodidad, entendida como el conjunto de propiedades que facilitan o dificultan el cumplimiento de los tratamientos.
  4. El coste. Se ha de procurar que los recursos sean utilizados y distribuidos de forma eficiente y con equidad. Sería injustificable que un médico eligiera el medicamento más caro de entre dos posibilidades con las mismas características.

 
B. Adecuación de la selección a las características propias del paciente.
Consiste en considerar las circunstancias que podrían modificar la prescripción de la estrategia terapéutica de elección (en la GT se contemplan como «circunstancias modificantes»): la falta de respuesta a un tratamiento, la gravedad de una determinada patología o la presencia de alguna otra patología concomitante, etc.
 

3. Revisión y sistemática

El Comité Editorial se distribuye el trabajo entre dos grupos. Un grupo prepara y actualiza el contenido de los problemas de salud y el otro redacta las fichas relacionadas con los fármacos.

Los farmacólogos consultores de la Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF) son los referentes cuando existen dudas sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos incluidos o de aquellos que sean planteados como posible alternativa.

Desde su inicio, la GT también cuenta con un consultor especialista en enfermedades infecciosas.


3.1. Problemas de salud

Para su actualización se han establecido dos tipos de sistemática que los miembros del Comité Editorial utilizan, según sus posibilidades, y que han ido alternando desde la primera edición de la GT en papel:
 
  • Sistemática exhaustiva periódica «a domicilio» que ofrece la página Pubmed a través del servicio My NCBI, a partir de palabras clave predefinidas. Revisión de índices (eTOCs) de revistas médico-clínicas y de fármacos así como la web de SIETES: http://www.sietes.org/.
  • Revisión oportunista a partir de algunas webs de revistas y boletines de información terapéutica de las comunidades autónomas, que también se recomiendan en la parte de servicios de esta web.
 

3.2. Fichas de fármacos

Los contenidos se han elaborado a partir de la base de datos de medicamentos del Consejo General de Colegios Farmacéuticos y la Agencia de Evaluación del Medicamento.

Periódicamente se realiza una revisión específica de alguno de los campos de las fichas, que permite actualizar y uniformizar la información: insuficiencia renal o hepática, clasificación en el embarazo y lactancia, interacciones alimentarias, interacciones medicamentosas o efectos secundarios. 
 

4. Independencia

Es muy importante resaltar que la GT la realiza exclusivamente la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) con carácter independiente de la industria. Esta independencia se considera, desde su primera edición, un requisito indispensable para asegurar la confianza con las propuestas terapéuticas.

Para elaborar sus propuestas, la GT tiene en cuenta las recomendaciones que elaboran las sociedades científicas cuando estas proponen una selección de medicamentos realizada con los mismos criterios que propone la Organización Mundial de la Salud.

 

5. Otros servicios

La web ofrece más información complementaria a través de los Anexos, donde se añade información complementaria de elevado valor, y del apartado Servicios, donde se facilitan enlaces para acceder a datos sobre nuevos medicamentos, a los boletines de las comunidades autónomas, revistas y textos sobre medicamentos, revistas de medicina, selección de artículos (de la FICF) o alertas farmacológicas, entre otras cosas.
 
Además, la web incluye las Hojas informativas dirigidas al paciente de la Guía práctica de la salud (http://guiapractica.semfyc.info/), otra obra destacada de la semFYC. Estas aparecen como «enlaces relacionados» al final de cada problema de salud, y se pueden descargar para imprimir desde la consulta y entregar al paciente. Todas las hojas informativas se actualizaron en 2018.
 
En definitiva, la GT pretende facilitar la compleja labor del médico y la médica de familia en la elección del mejor tratamiento, mediante criterios de priorización razonada entre la oferta terapéutica existente, y en dar la mejor información al paciente.


6. Objetivos de la Guía

El objetivo de la GT es proporcionar información sanitaria científica, objetiva, completa y actualizada a los profesionales sanitarios y, muy especialmente, a los médicos y médicas de Atención Primaria. Está orientada a conseguir una asistencia terapéutica de calidad, basada en la mejor evidencia disponible. Con esta finalidad, ofrece a los profesionales sanitarios el abordaje terapéutico de alrededor de 400 problemas de salud por los que la población puede acudir a la consulta en los centros de Atención Primaria.

La web no está dirigida a informar a los pacientes ni a sus familiares. En ningún caso la información contenida en esta página puede sustituir la relación entre un médico y su paciente.
 

7. Actualización

La edición en papel de la GT se actualiza cada tres años, pero dada la permanente aparición de nueva información sobre los fármacos existentes, así como la aprobación de nuevos medicamentos que han de ser situados en el contexto de los ya existentes, la web de la GT está en continua actualización.

El Comité Editorial y sus consultores son los encargados de revisar de forma detallada el contenido de la web, con el fin de realizar una actualización anual de todos los problemas de salud, fármacos, anexos y bibliografía.

Fecha de la última actualización: febrero de 2019.


Comité Editorial

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