EPOC

CIE-10: J44
CIAP-2: R95

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Según circunstancia modificante

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
EPOC leve: FEV1 ≥ 80%, disnea (mMRC), 0-2; exacercerbaciones, 0; hospitalizaciones por exacerbaciones, 0. Si no hay mejoría con salbutamol 100-200 µg/4-6 h inh (máx. 1.600 µg/d) a demanda A
500 µg/4-6 h inh (máx. 6.000 µg/d) a demanda A
20-40 µg/6-8 h inh (máx. 320 µg/d) A
18 µg (1 cáps) o 5 µg (2 puls)/24 h inh A
EPOC moderado: FEV1 50-80%, disnea (mMRC), 3; exacercerbaciones, 1-2; hospitalizaciones por exacerbaciones, 1 Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 12-24 µg/12 h inh (máx. 48 µg/d) A
Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 50 µg/12 h inh (máx. 200 µg/d) A
18 µg (1 cáps) o 5 µg (2 puls)/24 h inh A
EPOC grave: FEV1 < 50%, disnea (mMRC), 4; exacercerbaciones, 3; hospitalizaciones por exacerbaciones, 2 o más La budesonida se administra en inh. Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 200-400 µg/12 h inh (máx. 1.600 µg/d) A
50 μg/12 h inh (máx. 200 μg/d) A
La budesonida se administra en inh. Salbutamol o terbutalina como tto. de rescate 12-24 μg/12 h inh (máx 200 μg/d) A
18 μg (1 cáps) o 5 μg (2 puls)/24 h inh A
No hay mejoría Asociar al tratamiento de base en el EPOC moderado o grave 2-7 mg/kg/12 h (máx. 20 mg/kg/d) vo A
Reagudización moderada o grave Asociar al tratamiento de base en el EPOC moderado o grave 0,5 mg/kg/5-7 d (máx. 40 mg/d) vo A
EPOC grave. Hipoxemia Asociar oxígeno al tratamiento de base en el EPOC moderado o grave. Dosis adulto: 1-2 l/min más de 16 h/d mediante gafas nasales y de forma indefinida (GR A)
Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC leve  Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» 1.000 mg/8 h/8-10 d vo (En caso de evolución clínica favorable, duración del tratamiento 5 días) A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en:
Reagudización y criterios de infección en EPOC leve y paciente alérgico a betalactámico
Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» 500 mg/d/7-10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en:
Reagudización y criterios de infección en EPOC moderada-grave
Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» Asociar al tto. broncodilatador 875/125 mg/8 h/8-10 d vo (En caso de evolución clínica favorable, duración del tratamiento 5 días) A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: EPOC moderada-grave y paciente alérgico a betalactámico Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» Asociar al tto. broncodilatador 500 mg/d/7-10 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Reagudización con criterios de infección sobreañadida en: Presencia de bronquiectasias Véase «Bronquitis aguda. Traqueítis aguda» Asociar al tto. broncodilatador 1000 mg/8 h/10-14 d vo A

Bronquitis aguda. Traqueítis aguda

Sospecha de infección por pseudomona 500 mg/12 h/10-15 d vo A

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
En los fumadores, el abandono del tabaco (medida fundamental) mejora la supervivencia. A
Si la EPOC es grave, investigar si se reúnen los criterios de OCD (mejora la supervivencia). A
Revisar la técnica de inhalación de forma periódica: es imprescindible un adiestramiento adecuado en el uso de los diferentes aparatos de administración. C
Rehabilitación pulmonar (educación, entrenamiento físico sobre todo de extremidades inferiores, intervención nutricional, psicológica y conductual). A
Fisioterapia (percusión, drenaje, tos asistida, expiración forzada, etc.). Existe controversia acerca de la eficacia del clapping. C
Educación sanitaria sobre el empleo de O2, mantenimiento mínimo y limpieza diaria de las gafas nasales. No fumar en las cercanías de la fuente de O2 ni del paciente que lo emplea. C

OBSERVACIONES

Escala de disnea del Medical Research Council Modificada (mMRC)
0: aparece disnea exclusivamente al realizar ejercicio intenso.
1: aparece disnea al andar deprisa en llano, o subiendo una pendiente poco pronunciada.
2: aparece disnea caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
3: aparece disnea al andar unos 100 m o después de pocos minutos de andar en llano.
4: aparece disnea con actividades como vestirse o desvestirse.
El objetivo del tratamiento farmacológico de la EPOC es aliviar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio.
La elección del tratamiento debe realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas (mMRC), el riesgo de exacerbaciones e ingresos hospitalarios, la limitación del flujo aéreo (FEV1), las preferencias y respuesta del paciente y valorando los efectos adversos, adecuación y coste de los dispositivos.
Familias de fármacos inhalados para el tratamiento de la EPOC:
- Beta2-agonistas: de acción corta (SABA): salbutamol, terbutalina; de acción larga (LABA): formoterol, salmeterol, indacaterol, olodaterol, vilanterol.
- Anticolinérgicos (o antimuscarínicos): de acción corta (SAMA): bromuro de ipratropio; de acción larga (LAMA): tiotropio, glicopirronio, aclidinio, umeclidinio.
- Antiinflamatorios: corticoides inhalados (CI): beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida; inhibidores de la fosfodiesterasa (IFDE4): roflumilast.
Los beta2-adrenérgicos
- de corta duración (SABA). Salbutamol y terbutalina: inicio de acción, 40-50 s; efecto máx., 15-20 min; duración, 3-6 h.
- de larga duración (LABA). Salmeterol: inicio de acción, 18 min; efecto máx., 3-4 h; duración, 12 h. Formoterol: inicio de acción, 1-3 min; efecto máx., 2 h; duración, 12 h.
Vilanterol es un LABA, que se administra una vez al día vía inhalada y solo se dispone de presentaciones en combinación a dosis fija con fluticasona y umeclidinio.
El bromuro de tiotropio puede ser una alternativa a los broncodilatadores de larga duración beta2-agonistas en pacientes con EPOC moderado. Los LAMA sigue siendo de elección por su eficacia y experiencia de uso. En diversos metaanálisis se ha sugerido que el uso de tiotropio (sistema RESPIMAT) podría asociarse a un incremento en los AVC y de acontecimientos coronarios. Esta información no se ha podido verificar en el ensayo clínico Tiospir. Teniendo en cuenta esta información, se recomienda valorar individualmente a los pacientes, utilizar con precaución en pacientes con trastornos del ritmo cardíaco conocidos y no sobrepasar las dosis recomendadas. Su administración en DU podría ser una ventaja, pero el sistema HandiHaler puede comportar problemas de utilización en personas con dificultades físicas o cognitivas. Es más caro con respecto a las otras alternativas.
Glicopirronio, aclidinio y umeclidinio presentan un perfil de eficacia a corto plazo similar a tiotropio.
Los corticoides inhalados nunca deben usarse en monoterapia en pacientes con EPOC, sino asociados a un LABA (formoterol, salmeterol). Se recomiendan en aquellos casos graves (FEV1 < 50%) en los que persisten los síntomas y exacerbaciones a pesar de ser tratados con dos fármacos inhalados (SABA+LAMA), así como en EPOC mixta (EPOC + asma) o en pacientes con EPOC hiperreactivos. Los corticoides inhalados se han asociado a un incremento del riesgo de neumonías, aunque sin un aumento de la mortalidad. También a candidiasis orofaríngea y ronquera. Por tanto, se deben utilizar a dosis bajas.
Teofilina (sigue siendo controvertido su uso): individualizar según características del paciente (fumador, > 65 años, ICC, cor pulmonale o IH). Monitorizar niveles (rango terapéutico: 10-20 µg/ml).
Inmunizaciones: vacuna antigripal anual y vacuna antineumocócica (GR A).
Respecto a los mucolíticos, en una revisión sistemática parece que la N-acetilcisteina disminuye el número de exacerbaciones, retrasa el empeoramiento de los síntomas y mejora la calidad de vida de los pacientes con EPOC graves (FEV1 <50% con exacerbaciones frecuentes). Las dosis utilizadas pueden ser 600 mg/d o 300 mg/12 h o 200 mg/8 h.
En pacientes graves (FEV1 < 50%) con al menos 3 exacerbaciones graves en el último año a pesar de tratamiento óptimo con inhaladores, se puede ensayar el tratamiento con azitromicina (250 o 500 mg/d/3 días a la semana durante 1 año). En algunos estudios se ha observado que disminuye las agudizaciones, aunque puede producir problemas auditivos, alteraciones del QT y aumento de las resistencias bacterianas. Este tratamiento debe individualizarse en base al riesgo-beneficio de cada enfermo y realizarse en centros especializados con un seguimiento estrecho de estos pacientes.
Roflumilast: es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 con efecto antiinflamatorio. La indicación está restringida a los pacientes con EPOC grave (volumen expiratorio máximo por segundo posbroncodilatador FEV1 < 50%) con frecuentes reagudizaciones y fenotipo de bronquitis crónica (expectoración 3 meses al año durante 2 años consecutivos) como terapia adicional al tratamiento broncodilatador. No se recomienda su administración conjunta con teofilina.
Criterios gasométricos para indicar OCD: PaO2 < 55 mmHg o < 60 mmHg + hipertensión pulmonar o cor pulmonale crónica o ICC o arritmias o Hto > 55%. Condiciones previas para la indicación de OCD: EPOC avanzada (FEV1 < 1 l), tratamiento médico correcto a dosis plenas, no fumar, estabilidad clínica y actitud colaboradora del paciente. Uso imprescindible durante el sueño y la actividad física. Evitar interrupciones diurnas de más de 2 h. Control gasométrico cada 6 meses.
Aunque las nuevas guías de EPOC proponen introducir nuevos fármacos, nuevos LABA y LAMA y diferentes combinaciones a dosis fijas de ellos (aclidinio+formoterol, glicopirronio+indacaterol, tiotropio+olodaterol, umeclidinio+vilanterol), tiotropio sigue siendo el broncodilatador de acción larga que mayor evidencia tiene en pacientes con EPOC.
Todos los broncodilatadores (beta 2-adrenérgicos y antimuscarínicos) deben usarse con precaución en pacientes con patología cardíaca, porque incrementan la frecuencia cardíaca.
El tratamiento debe ser escalonado. Antes de pasar al siguiente escalón y/o asociar tratamientos, es necesario valorar la adhesión al tratamiento, la técnica de inhalación y la adecuación del dispositivo de inhalación.
La terapia nebulizada, con la evidencia actual, solo está indicada en situaciones muy concretas, como en el tratamiento de las exacerbaciones y en pacientes que no pueden utilizar ningún otro dispositivo. Se recomienda usar un inhalador presurizado con cámara espaciadora siempre que sea posible ya que, cuando la técnica de inhalación es correcta, el efecto de un broncodilatador es equivalente si se administra nebulizado o con un inhalador presurizado.
En la exacerbación moderada-grave de la EPOC se deben utilizar los corticoides por vía sistémica. Se recomienda administrar prednisona, 0,5 mg/kg/d (máx. 40 mg/d) durante 5 días es igual de eficaz que la pauta estándar de 2 semanas, con la ventaja de presentar menos efectos secundarios. Si existe insuficiencia respiratoria o sospecha de gravedad, derivar a un área de Urgencias hospitalaria.
Añadir antibióticos, en exacerbación de EPOC leve-moderada, si se cumplen dos o tres de los criterios siguientes: aumento de disnea, aumento del volumen de la expectoración o, especialmente, presencia de esputo mucopurulento.
Para la amoxicilina o amoxicilina + ac. clavulánico, en caso de evolución clínica favorable, la duración del tratamiento puede ser de 5 días.
Los datos de sensibilidad del H. influenzae para los macrólidos parecen aceptables pero los del pneumococo no. Por este motivo, en los pacientes alérgicos a los betalactámicos sería de elección el levofloxacino.

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