Hipertensión arterial esencial

CIE-10: I10
CIAP-2: K86, K87

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

Tratamiento Comentarios Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
12,5-25 mg/d vo (máx. 50mg/d) A

CIRCUNSTANCIAS MODIFICANTES

Tipo Comentarios Tratamiento Dosis adulto Dosis pediátrica GR Enlaces
Intolerancia o contraindicación a las tiazidas 5-20 mg/d vo (máx. 40 mg/d) A
Falta de control (2.o paso) En la mayoría de los casos de HTA grado II y grado III comenzar con 2 fármacos a dosis bajas-medias 5-20 mg/d vo (máx. 40 mg/d) A
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
12,5-25 mg/d vo (máx. 50mg/d) A
5-20 mg/d vo (máx. 40 mg/d) A
5-10 mg/d vo A
Falta de control (3.er paso) 5-20 mg/d vo ​(máx. 40 mg/d) A
5-10 mg/d vo A
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
12,5-25 mg/d vo (máx. 50mg/d) A
Falta de control (4.o paso) Valorar MAPA y derivación a atención especializada. (GR A)
Asociar a los 3 fármacos de Falta de control (3.er paso) 25-50 mg/d vo A
si < 55-60 años, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular y mujeres planificando una gestación 2,5-10 mg/d vo A
2-8 mg/24 h vo A
DM tipo 2 Véase «Diabetes mellitus. Nefropatía diabética»

Diabetes mellitus. Enfermedad renal crónica

IRC con FG 30-59 ml/min inicialmente, 2,5-5 mg/12 h vo ​(máx. 40 mg/d) A
Falta de control (2.o paso) inicialmente, 2,5-5 mg/12 h vo A
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
12,5-25 mg/d vo (máx. 50mg/d) A
Falta de control (3.er paso) inicialmente, 2,5-5 mg/12 h vo A
5-10 mg/d vo A
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
12,5-25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
IRC con FG < 30 ml/min inicialmente, 2,5 mg/24 h vo A
Falta de control (2.o paso) inicialmente, 2,5 mg/24 h vo A
5-10 mg/d vo A
Falta de control (3.er paso) inicialmente, 2,5 mg/24 h vo A
5-10 mg/d vo A
40-120 mg/d (en 1-2 tomas) vo A
CI angina estable o postinfarto 5-20 mg/d vo A
2,5-10 mg/d vo A
CI angina estable o postinfarto y contraindicación de betabloqueantes 5-10 mg/d vo B
Intolerancia a IECA 50-100 mg/d vo A
5-10 mg/d vo A
Urgencia hipertensiva 25-50 mg DU vo C
Embarazo (1.er y 2.o trimestre) 250-1.500 mg/d (en 2-3 tomas) vo A
Embarazo (3.er trimestre) 100 mg/12 h vo; dosis habitual, 200-400 mg/12 h vo C
FC elevada o migraña 25-100 mg/d vo A
inicialmente, 180 mg/d; dosis habitual, 240 mg/d (en 1-3 tomas) vo (máx. 480 mg/d) A
Etnias de origen africano. 
Habitualmente comenzar con 2 fármacos
25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
12,5-25 mg/d vo (máx. 50 mg/d) A
5-10 mg/d vo A

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

  GR Enlaces
No fumar. Tratar el sobrepeso. Dieta hiposódica (< 6 g/d de sal) y de tipo mediterráneo. Disminuir consumo alcohol (hombres < 30 g/d; mujeres < 20 g/d). Ejercicio físico aeróbico y regular: caminar más de 45 min al día 4-5 d a la semana. Evitar sustancias (regaliz) o drogas (cocaína, éxtasis, anfetaminas) o fármacos con capacidad para elevar la PA, como son los AINE, corticoides, anticonceptivos orales, descongestionantes nasales, inmunosupresores, esteroides anabolizantes o eritropoyetina. A

OBSERVACIONES

Para el diagnóstico y control de HTA utilizar, además de la PA de la consulta, AMPA y/o MAPA.
Iniciar el tratamiento farmacológico en las siguientes circunstancias:
- HTA moderada y grave (grados II y III): PA ≥ 160 /100 mmHg.
- HTA leve (grado I): PA 140-159/99 mmHg si está asociado a DM, RCV alto, lesión en órganos diana (HVI, microalbuminuria, retinopatía), IR al menos moderada (FG < 59 ml/min), ECV (prevención secundaria).
- PA normal-alta: 130-139/80-89 mmHg: considerar fármacos en prevención secundaria cardiovascular y < 80 a. sin fragilidad.
- Ancianos (> 80 años sin fragilidad): PA > 160/90 mmHg.
De forma general comenzar con monoterapia a dosis bajas y esperar 4-8 semanas para modificar dosis, sustituir o añadir fármacos. 
En prevención primaria, si el RCV es bajo, las medidas no farmacológicas aisladas (cambios dietéticos y ejercicio físico) pueden mantenerse más tiempo (6-12 meses) y, si el riesgo es moderado, menos tiempo (3-6 meses).
Objetivo general de control de la PA < 140/90 mmHg, y si es bien tolerado: 130/80mm/Hg para < 65 a. (en > 65 a y < 80 a. PA: 130-139/80). En > 80 a sin fragilidad < 150/90 mmHg); en DM, ictus y AIT previos 130/80 mm/Hg; en IR crónica, < 140/80-90 mmHg. Con AMPA o MAPA en < 80 años, < 135/85 mmHg; en > 80 años, < 145/85 mmHg.
Individualizar el tratamiento farmacológico teniendo en cuenta las prioridades del paciente, la aparición de efectos adversos, la adherencia al tratamiento, las posibles interacciones, etc.
El tratamiento de elección en pacientes sin comorbilidad asociada son los diuréticos tiazídicos (clortalidona o hidroclorotiazida) en monoterapia, aunque deben reconsiderarse según las enfermedades concomitantes y posibles contraindicaciones o interacciones farmacológicas. La clortalidona en monoterapia a dosis bajas es más eficaz que la hidroclorotiazida a dosis bajas porque cubre las 24 h. En ancianos también puede recomendarse indapamida de liberación gradual (1,5 mg/d vo). En pacientes diabéticos > 65 años, o con microalbuminuria o proteinuria, en monoterapia, enalapril es el tratamiento de elección. Debido a la menor vida media del enalapril, en ocasiones debe usarse cada 12h. En pacientes no controlados es interesante sustituirlo por IECA con mayor vida media, e igual eficiencia, como ramipril (2,5 a 10 mg /24h vo) o lisinopril (5 a 40 mg/ 24h vo).
Si PA muy elevada o RCV alto puede iniciarse tratamiento con 2 fármacos. Se sugiere utilizar la asociación de IECA junto con un antagonista del calcio dihidropiridínico por delante de la asociación de IECA con diurético tiazídico.
Aunque no se dispone de ensayos clínicos con variables de morbimortalidad CV, hay estudios que sugieren que en pacientes non dipper (pacientes en quienes la PA no desciende durante la noche) o mal controlados a pesar de utilizar dos o tres fármacos, el ajustar la posología del tratamiento (administración mañana y tarde-noche) puede mejorar el control de la PA.
No deben asociarse betabloqueantes con calcioantagonistas no DHP (verapamilo y diltiazem) por el riesgo de bradiarritmias e IC. La combinación de betabloqueantes y tiazidas debe evitarse, en lo posible, por favorecer la manifestación o el empeoramiento del control de la DM.
La combinación de un IECA con un ARA-II no disminuye la mortalidad CV ni renal y conlleva un mayor riesgo de hiperpotasemia y de IR aguda, por lo que no se debe utilizar.
Las tiazidas no son eficaces con FG < 30 ml/min (IR crónica en estadio 4 y 5) y los diuréticos ahorradores de potasio no están recomendados en esta situación. En este caso habrá que emplear diuréticos de asa como furosemida o torasemida (2,5 a 10 mg/24 vo). Otros fármacos que se deben considerar, ya como 4.º escalón, en la IRC estadíos 4 y 5, son hidralazina, betabloqueadores (adaptando dosis al FG) y doxazosina. En la HTA resistente, cuando se elige un 4º fármaco (entre espironolactona, betabloqueantes y doxazosina), el fármaco más eficaz y de 1ª elección, si no está contraindicado, es la espironolactona.
En la IRC, tanto los IECA como los ARA II pueden afectar la función renal, por lo que se recomienda monitorización de la función renal y de electrolitos al inicio y, especialmente si FG < 30 ml/min, a las 2 semanas. La caída de la función renal que pueden causar estos fármacos no es necesariamente una razón para su interrupción, y pueden prescribirse de forma segura en todos los estadios de la enfermedad renal: si la reducción del FG es menor del 25% del valor basal y se estabiliza en los dos meses siguientes, este debería continuarse. Si la reducción es mayor del 25% del nivel basal, se debe interrumpir el tratamiento y descartar posible estenosis renal bilateral.
El Aliskiren, un inhibidor de la renina, en un ensayo con pacientes diabéticos, parece haber aumentado el riesgo de ictus y de insuficiencia renal, por lo se desaconseja su uso, prefiriéndose los IECA.
La asociación de IECA (o ARA II) con diuréticos y AINE (incluyendo los inhibidores de la COX-2), también conocida como «triple whammy», es una asociación que debe evitarse por su potencial de provocar fallo renal.
Los ARA-II solo deben utilizarse si no se toleran los IECA (tos o angioedema). Para losartan, la dosis habitual de inicio y de mantenimiento es de 50 mg una vez al día para la mayoría de los pacientes. El efecto antihipertensivo máximo se alcanza a las 3-6 semanas de iniciar el tratamiento. En algunos pacientes puede lograrse un efecto beneficioso adicional aumentando la dosis a 100 mg una vez al día (por la mañana).
Los alfa bloqueantes periféricos (doxazosina) presentan alto riesgo de hipotensión ortostática, especialmente en ancianos, y deben evitarse como antihipertensivos (criterios de Beers). En pacientes tratados con doxazosina se ha descrito un incremento del riesgo de IC.
Durante el embarazo o si hay deseo gestacional, está contraindicado el uso de IECA, ARA II y hay que tener precaución con las tiazidas.
En las urgencias hipertensivas (PA ≥ 180/110 mmHg según SEC/ESC 2018) sin evidencia de daño orgánico, también se pueden usar otros fármacos vo como labetalol 50-100 mg/24 h, atenolol 50 mg/24 h o amlodipino 5-10 mg/24 h (grado C), pero también se puede iniciar el tratamiento de forma ambulatoria con uno o dos fármacos con el objetivo de reducir la PA media no más del 25% en 24-48 horas (Grado B).
Antes de considerar que la HTA es resistente (mal control con dosis plenas de 3 fármacos que incluyen un diurético) considerar la mala cumplimentación y el efecto de «bata blanca» realizando AMPA y/o MAPA.
Antes de una cirugía mayor no suspender un tratamiento crónico con betabloqueantes y si plantear suspender temporalmente IECA o ARA II.
Algunas especialidades efervescentes (p. ej., paracetamol efervescente 1 g), contienen un alto contenido en Na, 567 mg o 24,66 mEq por comprimido.
No está claro si la HTA es un factor de riesgo para adquirir COVID-19, o si la TA, controlada o no, es un factor de riesgo menor. Varias organizaciones han enfatizado que el control de la TA sigue siendo importante para reducir la carga de la enfermedad por COVID-19, incluso si no tiene ningún efecto sobre la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2.

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